慢性间质性肾炎.ppt

慢性间质性肾炎 解放军第230医院肾内科黄道达 定义 慢性间质性肾炎 chronicinterstitialnephritis CIN 是以慢性肾小管 间质性损害为主的肾间质疾病 临床表现为轻度的蛋白尿 肾小管功能障碍 慢性肾衰竭 病理改变以肾小管萎缩及肾间质纤维化为主要特征 有时可有少量淋巴细胞 单核 巨噬细胞等炎症细胞浸润 病因 1 遗传性疾病 家族性间质性肾炎 多囊肾 髓质囊性肾病及遗传性肾炎等 2 药物性肾病 如非甾体抗炎药 马兜铃酸类药物 环孢素及顺铂等引起的肾损伤等 3 尿路疾病 如梗阻性肾病 反流性肾病等 4 感染性疾病 如各种病原体所致的慢性肾盂肾炎 5 重金属中毒 如铅 镉或锂中毒等 6 物理性损害 如放射性肾病 7 系统性疾病 免疫性疾病 代谢性疾病 或血液病 临床表现 1 多尿或夜尿增多 伴纳差 乏力 消瘦等非特异症状 一般无浮肿 有些无临床症状 只在体检或其他疾病就诊时发现轻度尿改变 肾功能减退 贫血 肾性骨病而怀疑本病 部分患者经询问可发现用药史或理化因素接触史 部分由系统性疾病所致者还可有原发病的表现 2 尿常规通常表现为轻度蛋白尿 定性微量 定量一般 0 5g d 尿蛋白常为小分子的肾小管性蛋白尿 如 2 微球蛋白 尿沉渣中可有少量白细胞 一般无红细胞和管型 实验室检查还可出现低比重尿 糖尿 氨基酸尿 磷酸盐尿 碱性尿以及低磷血症 高钙血症 低钠血症 高或低钾血症及肾小管性酸中毒 临床表现 3 若伴肾乳头坏死 可在病程中出现高热 腰痛 肉眼血尿及尿路刺激征等 常见病因为糖尿病 肾盂肾炎 止痛药肾病 尿道梗阻或血管炎 急性肾乳头坏死可出现急性肾衰竭 尿沉渣中可找到坏死的组织碎片 肾盂造影可见环状阴影或充盈缺损 慢性者尚可见到肾髓质及肾乳头部钙化阴影 临床尿液浓缩功能减低 4 慢性间质性肾炎可波及肾小球和血管 导致相应的功能受损 早期为内生肌酐清除率下降 其后血清肌酐可升高 晚期肾小球和血管受累严重时 可出现慢性肾功能不全的症状如恶心 呕吐 厌食等 贫血常很严重 并且与肾功能减退的程度不成比例 约一半患者发生高血压 但程度往往不及肾小球肾炎引起的高血压严重 诊断要点 1 临床线索 1 有尿路梗阻 长期接触肾毒性因素或肾毒性药物用药史 2 不明原因的多尿 夜尿 低比重尿 3 原因不明的肾功能不全 无明显水肿和高血压 4 轻度小分子蛋白尿 5 不明原因低磷血症 高钾血症或低钾血症及代谢性酸中毒 6 不明原因的骨软化 7 存在全身性疾病时 可能原发疾病的临床表现较为突出 注意不要忽略原发疾病可能掩盖慢性间质性肾炎临床表现 诊断要点 2 实验室检查 尿沉渣检查中 尿蛋白少量 常小于0 5g d 一般无细胞管型 尿中肾小管性小分子蛋白 如尿溶菌酶及 2 微球蛋白增加 亦可出现糖尿 氨基酸尿 低比重尿 酸碱 电解质紊乱等 可伴贫血 晚期累及肾小球 可出现血肌酐升高 诊断要点 3 影像学检查 B超 X线 CT 放射性核素检查可见双肾缩小 有助于慢性病变的诊断 诊断要点 4 病理检查 慢性间质性肾炎基本的病理表现为 大体上肾脏外观缩小 表面呈瘢痕状 光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化 可伴淋巴及单核细胞浸润 肾小管萎缩 变形 管腔扩大 肾小管基膜肥厚 肾小球出现缺血性皱缩或硬化 免疫荧光检查阴性 电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维束 有无肾小管萎缩是鉴别急慢性病变的要点 但如果患者肾脏已明确萎缩 则不必一概要求做出病理诊断 诊断要点 诊断明确后 尽可能明确引起慢性间质性肾炎的病因详细询问病史 完善相关临床检查 寻找慢性间质性肾炎病因 鉴别诊断 1 高血压肾损害 临床表现类似于慢性间质性肾炎 但长时间高血压病史 伴有心脏 眼底等靶器官损害有助于鉴别 2 慢性肾小球肾炎 常有显著蛋白尿 血尿 水肿及高血压 肾小球功能损害先于肾小管 3 糖尿病性肾病 有长期明确的糖尿病史 逐渐增加的蛋白尿 伴有眼底损害 后期出现顽固性水肿 高血压 肾功能损害等 早期易误诊为慢性间质性肾炎 治疗方案及原则 治疗的主要目标在于促进轻度受损的肾功能恢复 延缓肾功能恶化和保护残存肾功能 关键在于控制或消除原发病因 治疗诱发因素