护理工作制度.doc

护理工作制度安徽省安庆市立医院护理部2011年7月一、重点核心制度1、分级护理制度第一条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。第二条 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医生参照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。第三条 护士根据医嘱做好分级护理标识：特级护理为棕色标识，一级护理为红色标识，二级护理为绿色标识，三级护理无标识。病危病人为红色圆点，病重病人为绿色圆点。第四条 严格遵照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）对病人实施护理。第五条 具体内容。一、特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者以及其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、 根据医嘱，准确测量出入量。4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、 保持患者的舒适和功能体位。6、 实施床旁交接班。二、一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者以及生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、 根据患者病情，测量生命体征。3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施。5、 提供护理相关的健康指导。三、二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者以及生活部分自理的患者。1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、 根据患者病情，测量生命体征。3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、 提供护理相关的健康指导。四、三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者以及生活完全自理且处于康复期的患者。1、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、 根据患者病情，测量生命体征。3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、 提供护理相关的健康指导。修订日期：2008年9月2、交接班制度第一条 交接班工作形式，晨间交接班每天早晨由护士长主持晨会，其他班次的交接，可由相应护士主持，并做好床边交接。第二条 交接班内容重点突出、清楚扼要并有顺序进行（按床位顺序），交接者应做到三交：口头、书面、床边。第三条 严格执行交接班检查制度1、 对病人的交接：病人总数，入出院、转科、手术、分娩、死亡人数；次日抽血、特殊检查、青霉素等药物阳性的病人；危重、一级护理、病情变化、手术、输液、输血、药物不良反应、特殊用药病人，当日及次日作检查病人，情绪有波动的病人等。对重点护理对象，护士之间应交接医嘱治疗、基础护理、护理记录、检查、出入量、化验等。2、 查看危重病人生命体征、皮肤完整性、补液、基础护理完成情况，各种导管固定、畅通程度、引流情况、安全措施。3、 对物品的交接：对规定交接的毒麻、精神药、体温表、被服等等，应当面接清并签名，数目不符时及时查清。接班者按规定查看各种无菌包有效期、摆放顺序。第四条 利用晨会，护士长应提示工作重点与有关注意事项，进行工作质量讲评、晨间提问、传达院务会与护士长会精神。第五条 按需建立“备忘录”。护士长对可能出现的差错事故苗头做好安全防范措施。新的工作要求、行政管理上需注意的问题，逐一记录，护士阅读并签名。第六条 护理人员必须坚守岗位，履行职责，接班者因各种原因未准时到岗，交班者不得下班，以保证各项护理工作准确、及时地进行。附：有关责任界定:修订日期：2008年9月每位交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交接清楚，并按规定为下一班做好充分准备。接班者若有疑问，需及时询问、查清。交班后因交接不清，当班不查而发生的如压疮、液体渗漏、导管脱落等医疗或行政问题，由接班者负责；应该交而不交发生的问题由交班者负责。接班者未到岗，交班者不得离开岗位。遇有抢救病员时，交班者必须与接班者共同做好应急抢救后，方可离开。 3、抢救工作制度第一条 抢救车五定：定人保管、定点放置、定数量品种、定期清洁消毒、定期检查维修。抢救器材及药品力求完备，抢救车封存管理。须注意：每周定时检查一次，封条统一管理，使用后及时补充封存。封闭中的抢救车每班检查一次封存情况，并记录交班本上。使用中的抢救车（非封存状态下）必须班班交接。第二条 护理人员必须熟练掌握各种器械性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。第三条 抢救工作由科主任、护士长组织与指挥。对重大抢救需要根据具体病情制定抢救方案，并立即上报院领导和护理部，凡涉及法律纠纷问题，要报告有关部门。第四条 参加抢救人员须全力以赴，明确分工，紧密配合，坚守职责。医生未到达之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。手术及抢救时可执行医生口头医嘱，但必须做到“听、问、看、补”。即：听医生口头医嘱，复述医生医嘱，严格执行查对，保留空安瓿，经两人核对后方可弃去，抢救后及时补医嘱。第五条 严密观察病情，记录及时正确，严格执行交接班制度和查对制度，对危重病员就地抢救，待病情稳定后经医生同意，方能搬动。第六条 抢救完毕，需做好抢救工作记录，必要时需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。第七条 仪器管理：各种抢救仪器、呼吸机、简易呼吸机、心电图机、除颤仪、监护仪等，定点放置，功能良好，启动及时。修订日期：2008年9月4、护理文件书写制度第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。第四条 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。第五条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第六条 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、内外科住院患者护理记录单、危重患者护理记录和病程记录中的手术清点记录。修订日期：2008年9月5、护理查对制度一、 各科室护士在收取和清点药品时和使用药品前检查药物的数量、质量、标签、失效期和批号。二、 执行口服、注射等各种途径给药过程中必须做到1、 三查：操作前查、操作中查、操作后查。查药物的有效期或失效日期和批号、有无沉淀浑浊及配伍禁忌，瓶口有无松动、裂缝，如不符合要求，不得使用。2、 七对：核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。3、 一注意：注意药物副反应。4、 给药前：注意询问有无过敏史，使用剧毒、麻醉药时要经过反复核对。三、 医嘱查对制度1、 执行所有医嘱时按要求进行核对，医嘱转录、核对应签名，护士长应每日参与核对。每周总核对医嘱两次。2、 临时医嘱应在医嘱单上双人签名（执行者和核对者），并注明执行时间。四、 发放出院带药和自理药物的查对制度查对药名、规格、剂量、用法与医嘱内容是否相符，查对药品有无变质，是否过期，并在临时医嘱栏内注明执行人及执行时间。五、 各种化验标本查对制度标本采集前，查对化验单上的病区、床号、住院号、姓名、检查内容、标签、标本器具的一致性，采集标本时严格遵循“查对”原则，正确采集各种标本。六、 输血治疗时必须执行输血查对制度1、 输血前，护士应逐项填写并核对申请单上的项目后双人签全名。2、 采集血标本时须“一次一人”制，并再次核对医嘱、床号、姓名。严禁同时采集两人的血标本。3、 输血前必须认真做好三查八对。三查：即查血的有效期，血的质量，输血装置是否完好；八对：即核对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血的种类、剂量。核对后于输血报告单上签名，须双人签名，写上日期和时间（夜间独立当班时请医生协助核对）。4、 输血时需双人到病人床边再次核对床号、姓名及血型。七、 手术室查对制度1、 手术室护士根据手术安排表填写并核对病人的手术接送单（亦称病人通知单）。2、 工人凭病人通知单接病人，并核对病人病区、姓名、床号、诊断、手术名称，核对带至手术室的各种用物。3、 病人接到手术室后由巡回护士检查病人手圈和病史卡，根据其中的项目核对病人姓名、病区、床号、性别、诊断、手术名称和部位、手术的房间号、各种药物皮试结果及血型单、手术志愿书、麻醉签字单、化验单（HIV，PRP,乙肝表面抗原等结果）麻醉方法。4、 查对各种消毒物品，消毒有效期，外包装有无损坏，受潮等。5、 检查各种电灼器性能、器械部件、螺丝是否完好，并按常规操作。6、 手术前与缝合前由洗手护士和巡回护士清点纱布、垫、钳、线、器械等。术中加物仍要核对记录，术后一般清点三次，胸腹开通手术者，在膈肌缝合关闭前应增加一次清点。7、 术中需用药品需有二人核对方能使用。8、 输血者，做好输血的“三查、八对”工作，双人核对，签名（ 详见输血查对制度）。9、 手术结束后，由辅助护士再次核对带回病区的用物，注意病人安全是否处置妥善（如全麻病人手脚是否固定好，各引流管是否固定好，搬动病人时注意胸腔引流管、导尿管、胃管等放置是否妥当）。检查病人受压部位有无红肿、硬结、贴电极板处有无灼伤。10、护士应仔细核对由医生填写的病理检验单和病理标本，做好登记，标本送至病理科时与病理科有关人员再次核对，发现问题及时与医生联系。八、 供应室核对制度1、 准备器械包时，查对物品名称、数量、质量、清洁度、准备好的器械包应有双人核对并签名。2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。3、 收器械包时，查对数量、质量。九、 产房核对制度1、 剖腹产术中所需用物的准备应由两人核对。2、 胎儿娩出由辅助护士和接生者核对性别后，交产妇识别性别器官，并由辅助护士填写手圈和脚圈，由接生者核对，在其背面双人签名，及时将手圈和脚圈分别系在左手和左脚。3、 产房内接生时，术中所用器械等，由辅助护士和接生者双人清点核对。十、 母婴同室核对制度：1、 执行所有治疗时，需双人核对手圈和胸卡上性别、床号、姓名。2、 因产妇病情不宜母乳喂养，需人工喂养者，应由医生开医嘱，护士根据医嘱认真执行并仔细核对。3、 婴儿沐浴应一次一人，每次均应核对婴儿手圈、脚圈、胸卡上的性别、床号、姓名。4、 婴儿出院时，应认真核对床号、姓名、性别后交由产妇。5、 低体重婴儿进入暖箱，首次的箱温应双人核对后再放入，并设立巡回记录本，定时记录婴儿情况及箱温。十一、 对输血、婴儿、青霉素、尸体、手术部位的处理过程应特别注意查对。修订日期：2008年9月6、消毒隔离制度第一条 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。无菌操作前修剪指甲并用流动水洗手，戴好帽子、口罩。换药车或治疗车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。第二条 治疗室每日定时通风换气，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，每周大扫除一次。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。第三条 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时病房湿式清扫，一床一套；床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。第四条 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。第五条 注射器、输液器使用后放入黄色污染垃圾袋中，针头弃于锐器盒中。第六条 隔离的患者餐具单独消毒处理或使用一次性餐具。第七条 便盆、痰盂等一人一用一消毒，不得交叉使用。第八条 治疗室、换药室要每日进行空气消毒，并有登记。第九条 体温表一人一用，使用后浸泡于含氯消毒剂溶液中，半小时后清水冲净后干燥保存。每日更换浸泡液一次，每周清洗消毒容器二次。第十条 采取血标本时，护士应衣帽整洁，严格执行无菌操作规范，实行一人、一针、一巾、一止血带、一消毒，一次性使用的医疗用品不得重复使用，用后应分类放置，存放于黄色垃圾袋中，交固定的废物处置中心处置。给多个病人采血应做到每个人之间进行手卫生处理。第十一条 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。第十二条 床单元隔离：1、 隔离患者有条件时住单间，要有隔离标识，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。2、 清洁区挂避污纸，以便随时使用。3、 隔离单位门外应放置快速手消毒剂。4、 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。5、 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30min后清洗干净，晾干备用。6、 保持室内良好的新鲜空气流通，特殊感染病人的病室可保持负压状态。7、 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。第十三条 凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双消毒”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。感染病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人产生的生活垃圾均应双层黄色塑料袋包装后，妥善转运到医疗废物暂储站。第十四条 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。第十五条 对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等必须一人一用，使用后应严格消毒灭菌。第十六条 各种内窥镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。灭菌后内镜每月，消毒后内镜每季度进行生物学监测。有环境卫生学和紫外线强度测定并记录，包括空气、物体表面、工作人员手、内镜及附件消毒液等。第十七条 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手或手消毒。第十八条 转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。第十九条 医疗垃圾与生活垃圾分类放置，并有标识，生活垃圾放入黑色垃圾袋中，医疗垃圾放入黄色垃圾袋中，感染的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实严密。医疗垃圾应及时送到医院集中地。专人收集交接有记录。二、护理安全管理制度总 则第一条 严格执行各项护理操作常规。 第二条 定期组织护理安全教育、培训、检查。第三条 制定切实的防范措施，前瞻控制不安全隐患。第四条 制定差错事故报告、处理流程及药物、输血反应等关键护理环节的处理流程。第五条 针对危险因素及突发事件，制定预案。第六条 一旦发生差错、事故，要根据医院制定的差错、事故报告和处理流程进行操作,并积极配合医生,采取有效的抢救措施,将以此造成的损害降低到最低限度。第七条 根据差错、事故发生的性质、情节、个人态度，依照有关规定对当事人进行处理。第八条 实习生发生的差错、事故，由带教老师承担。修订日期：2008年9月1、护理差错、事故防范制度第一条 加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。第二条 严格执行各项护理操作制度及“三查七对一注意”查对制度，熟练掌握各种护理技术操作规程。第三条 无医嘱时，护士不得随意处理病人。抢救病人与手术时，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。第四条 本班次未完成的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。第五条 当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。第六条 加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并按要求做好相关记录。第七条 护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、事故的隐患。第八条 定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。第九条 实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放眼”第十条 如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。修订日期：2008年9月2、护理差错定性标准第一节 差错分级标准类差错（严重差错）第一条 定义在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间、增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的为类差错。第二条 举例1、 对危重病人观察不仔细，发现问题未及时通知医生，贻误治疗。2、 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或计量不正确而发生反应者。3、 查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体，异型血或错注青霉素或未做皮试给注射青霉素，发生不同程度反应者。4、 昏迷、危重病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。5、 热疗或保温中造成的烫伤，烫伤占体表面积0.25%,深度浅度以上。6、 使用未消毒的器械或消毒过期的器械施行手术，产生一定的后果者。7、 各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。8、 出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。9、 发生BBA有后果者。10、其他相当于上列情形者类差错第一条 定义由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦；或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。第二条 举例1、 错服、漏服重要药物。2、 漏做药物过敏实验，用药后无不良反应者。3、 因护理不当，发生占体表面积0.25%的烫伤,在短期内治愈者。4、 抱错婴儿，在院内纠正的。5、 误发或漏发各种治疗饮食,尚不至于影响治疗的；术前准备不当而延误手术的。6、 使用消毒过期的手术包施行手术,未发生不良后果者。7、 其他相当于上列情形者。类差错第一条 定义护理工作发生一般性错误,不直接影响治疗,也未造成病人任何痛苦的。第二条 举例1、 遗漏一般性的治疗及发错一般性药物。2、 其他相当于上列情形者。第二节 差错管理标准第一条 严格执行查对制度，做到“三查七对”。第二条 建立差错登记报告制度，对发生的差错有定期讨论分析制度并作好记录。第三条 发生类差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长于24小时内报告护理部主任（总护士长），严重者及时报告院部。第四条 类差错每百张床0.5人次/年修订日期：2008年9月3、预防青霉素过敏制度第一条 住院病人青霉素阳性，需在以下注明：1、 病历牌内：入院时青霉素阳性者：1) 体温单、临时医嘱单、门诊卡、病历夹右上角均注明：青霉素(+)2) 住院护理记录单首页，药物过敏栏注明“青霉素”。住院期间青霉素皮试阳性者：于本班次在一般护理记录单注明“青霉素(+)”，其余同1)。有青霉素过敏史者：除临时医嘱单不作标记，其余同1)、2)2、 护士站内：病员一览表小牌注明“青霉素(+)”。3、 病人处：床头卡上注明“青霉素(+)”将青霉素阳性结果告知病人及家属。第二条 护士使用青霉素时询问方法：做皮试时：询问“你以前是否可以使用青霉素”用青霉素时：询问：“这次，你是否做了皮试”。第三条 处理青霉素医嘱待皮试结果为阴性时，方可将青霉素医嘱输入电脑。护士使用青霉素时，除必须看青霉素皮试阴性记录，还必须询问有无过敏史，方可使用。注：凡需作药物敏感试验的药物，处理方法同上。修订日期：2008年9月4、护理不良事件报告制度第一条 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第二条 各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。第三条 发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。第四条 发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大不良事件立刻上报，护理部向有关院领导报告。第五条 护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认真填写护理不良事件主动上报表，科护士长对科室意见或方案提出整改意见，并报送护理部。第六条 护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每月汇总护理不良事件，分析、讨论，确定整改方案，提出处理意见，进行全院性的控制。第七条 发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。修订日期：2008年9月5、护理差错、事故登记报告制度第一节 护理差错、事故登记报告制度总则第一条 一般差错发生后，应由护士长24小时内口头和书面（或网上）上报护理部。严重差错或事故即刻报告，护理部向相关院领导报告。第二条 对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。第三条 发生严重差错、事故后，有关病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。第四条 对已发生的差错、事故，当事人应写出事情经过，科内组织认真讨论，分析差错、事故原因及性质，提出处理意见，制定防范、改进措施，护理部参与科室讨论，提出整改处理意见。第五条 缺陷材料由护理部统一管理。缺陷性质由护理质量委员会依据本省护理差错定性规范给予确定。护理部对全院安全工作进行总结分析，并在护士长会议上讲评，使大家吸取经验，杜绝覆辙。第二节 护理差错、事故登记报告制度细则第一条 护理单元呈报要求：1、 科室口头和书面或网上上报护理部（重大差错即刻上报、一般差错24小时内上报）2、 三个工作日调查事情经过3、 组织讨论（与院质量管理委员会共同讨论）4、 书面需呈报材料1) 个人认识2) 护理质量管理委员会讨论意见（事情经过、教训分析、科室改进措施）3) 科室处理意见第二条 护理质量管理委员会参与护理单元讨论会1、 分析差错原因，对事情经过、差错定性、处理意见进行讨论并提出整改建议2、 由委员会出具书面材料（事情经过略）3、 书面需呈报材料（不良事件登记表）第三条 护理部1、 护理单元与护理质量管理委员会汇总后呈报至护理部2、 每月护理质量委员会、护理部例会，进行讨论：确定性质，确定整改方案，提出处理意见，进行全院性的控制3、 汇总材料1) 处理意见由分管质量副主任每月10日呈报质控办，并给予经济处罚2) 全院讲评与讨论3) 对建议、措施组织实施修订日期：2008年9月6、压疮管理制度第一节 压疮监控制度总则第一条 对危重和长期卧床、活动不自如、消瘦、水肿等易发生压疮的病人应做好评估。第二条 对于自带压疮，易发生压疮和已发生压疮的病人在24小时内上报护理部。第三条 科护士长收到信息后，必须亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施的实施。护士长每周至少跟踪一次，并予以登记。第四条 护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，派专人负责跟踪。须保证护理病历记录与登记的一致性。第五条 护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。 第二节 压疮监控制度细则第一条 压疮的防治直接反应护理质量。各护理单元应以负责的态度，有效防止非难免压疮的发生。第二条 监控对象1、 入院带入压疮者；2、 病人在院内预防措施不力发生压疮；3、 压疮高危因素评估分值12分者。4、 压疮高危因素评估分值18分者(科内监控)；*1、2、3三种情况均应上报护理部第三条 上报时间：入院带入压疮者，已发生压疮者，护士长应在发现压疮后24小时内上报护理部，压疮高危因素评估分值12分应及时上报护理部。第四条 护理部评估：护理部或委派科护士长每周一次（周二）进行床边评估。第五条 经确认压疮高危因素评估分值18分或带入压疮患者，由当班护士于第一时间对患者进行告知；对于自带压疮者，同时还准确评估压疮面积和程度，注意与医生病历一致。 第六条 压疮的持续监控： 1、 病人住院期间科室的监控1) 护理病历动态记录：护士长或指派一名护士协助管理。科室持续监控每周必须有一次，结果上报科护士长和(或)护理部。2) 科室每周上报压疮持续监控信息时需在病历上记录一次。3) 护士长将有关压疮信息记录于护士长手册。2、 病人住院期间护理部监控：护理部或委派科护士长一周一次(周二下午)，根据上报的压疮信息下病房查看，将结果记录于压疮危险因素评估单。第七条 病人转归评估 1、 当压疮危险因素消失，自带压疮被治愈时，由护士长按要求上报护理部，告示压疮监控撤销。2、 病人离院时：护士长手册与护理记录均需对疾病与压疮转归情况予以描述并将结果上报护理部，护理部接此报告后，停止对病人监控。第三节 压疮监控流程第一条 科室评估1、 责任人：护士长 当班护士2、 评估对象：带入压疮者、易发生压疮者、未预报发生压疮者3、 评估依据：压疮危险因素评估单4、 方法：1) 带入压疮：评估带入压疮面积、程度并在首次护理记录与医生病历中予以描述，及时上报护理部。2) 压疮预报：用压疮高危因素评估表进行评估，分值12分者，上报护理部。3) 记录于护士长手册第二条 护理部评估1、 责任人：科护士长 2、 时间：每周评估一次（周二下午）3、 任务：1) 确认危险因素2) 确认护理措施（措施有效性评价）3) 确认压疮评估分值18分，指导护士长取消监控记录4) 在压疮上报表上记录监控时间与意见，上报护理部第三条 对病人家属告示： 1、 责任人：各科护士长2、 方法：书面、口头告知第四条 持续监控：1、 护理病历持续、及时记录压疮的动态情况。2、 护士长负责指派一名护士协助管理，每周一次，并将结果上报科护士长和(或)护理部。3、 科室每周上报压疮信息时，需在病历上记录一次。4、 护理部一周一次（周二）进行跟踪监控。第五条 结果评估、记录：1、 责任人：护士长2、 方法：记录于护士长手册，并将结果上报护理部。附表1：压疮危险因素评估单修订日期：2008年9月附：压疮诊疗及护理规程一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋骨、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部和脚趾处。坐位时：好发于坐骨结节处。三、诊断压疮的病理分期及临床表现1、 期：瘀血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现为红、肿、热、痛或麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、 期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损坏或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。3、 期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。4、 期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩散，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。5、 可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血泡，伴有疼痛，局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也可能发展为深层组织的破溃。6、 不可分期压疮：全皮层缺损，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口的真正深度，否则无法分期。四、治疗原则1、 创面局部处理：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料(湿润的闭合的环境，缓解组织受压情况)。2、 全身支持治疗：潜在性疾病治疗、营养的补充、抗感染措施。3、 外科手术治疗：手术清创、手术植皮或者皮瓣。4、 不同分期压疮治疗方法：1) 度压疮压红方法：使用水胶体敷料(溃疡贴透明贴)促进血液循环，改善压红和淤血。2) 度压疮水泡方法：保护皮肤，避免感染。(1) 除继续加强上述措施外，对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水泡内液体后覆盖水胶体敷料；(2) 大水泡可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表皮喷洒粉剂，外面覆盖水胶体敷料。3) -度压疮(1) 干痂：水凝胶敷料(清创胶)+水胶体敷料(溃疡贴/透明贴)；(2) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料(清创胶)+溃疡贴/泡沫敷料；(3) 肉芽生长期：溃疡糊+泡沫敷料(4) 窦道(潜行)：渗出液多者：藻酸盐填充条+泡沫敷料渗出液少者：溃疡糊+泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料五、压疮预防与护理1、 局部减压和减压设备的应用，翻身q2h；2、 避免摩擦力和剪切力作用：患者平卧位时,如需抬高床头,一般不应高于30，如需半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木块，并屈髋30，在腘窝下垫软枕。协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作。使用便器时，应选择无破损便器，使用时，应协助患者抬高臀部，不可强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤； 3、 保护患者皮肤：根据需要每日用温水清洁患者皮肤，内衣柔软、透气，保持清洁干燥，床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、 促进皮肤血液循环：对长期卧床者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉的张力，促进肢体的血液循环；给患者温水擦浴，不仅清洁皮肤，还能刺激皮肤血液循环。患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩，以改善该部位血液循环。一旦皮肤发红禁忌按摩，皮肤发红是反应性充血，解除压力后一般30-40秒褪色，若持续发红，说明皮肤有软组织损伤，按摩会加重损伤。5、 增进全身营养：营养不良既是导致压疮发生的原因之一，也是直接影响压疮愈合的因素。合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。因此，对易出现压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。维生素C及锌在伤口的愈合中起着重要的作用，对于易发生的压疮的患者应给予补充。另外，对有水肿的患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。6、 健康教育：为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，就必须使其了解压疮发生、发展及预防护理知识。如要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床单元的清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。7、患者跌倒/坠床管理制度第一节 预防患者跌倒/坠床管理制度住院病人跌倒/坠床率是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。第一条 降低环境危险因素：提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干燥，无障碍物，物品放置有序。第二条 评估对象：对住院病人均要进行跌倒/坠床危险因素评估。第三条 凡有评估危险因素存在者，均要书面告知患者或家属并签名。第四条 确定高风险者：跌倒/坠床危险因素评分5分。高风险者每周进行动态评估，加强防范措施的落实。第五条 落实预防措施：医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人及家属预防跌倒/坠床的宣教；制定相应的防范计划与措施，在床尾醒目位置悬挂“防跌倒/坠床” 标识，并做好交接班。第六条 跌倒/坠床的管理1、 及时电话报告护理部。2、 科室及时分析记录发生跌倒/坠床的原因、病人的一般情况、处理等，及时进行跌倒/坠床危险因素评估，24小时内填写护理不良事件主动上报表并送交护理部。3、 护理安全管理小组每月汇总、分析跌倒/坠床发生的原因，提出整改措施，并在护士长例会上反馈。附表2：住院患者跌倒/坠床风险评估表附表3：预防病员跌倒/坠床告知书第二节 患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度和程序当患者在医院内发生意外跌倒/坠床，为保障患者的医疗安全，并将患者的伤情减少到最小，特制定本制度。第一条 患者在病区发生跌倒/坠床，由目击者报告本病区医护人员，护士报告值班医生或床位医生。第二条 医生应立即查看病人，做相应检查，需紧急处理的伤口要及时给予对症治疗。在处理患者的同时，报告科主任。第三条 科主任应关注跌倒/坠床病人的伤情程度，必要时请相关科室会诊。第四条 科主任通知医务科，将书面伤情认定报告递交至医务科、护理部。第五条 医务科负责病人救治的跟踪和督察，护理部针对跌倒/坠床事件寻找原因、进行整改。第六条 门诊患者在门诊区域就诊时跌倒，由目击者报告就近诊疗区的医护人员。接到报告的医护人员应给予对症处理的同时通知门诊办公室和急诊科，急诊科给予相应检查和治疗，门诊办公室负责组织进一步救治和伤情认定。修订日期：2008年9月8、管道滑脱管理制度第一节 预防管道滑脱管理制度第一条 以预防导管脱落为原则，在保障引流通畅的前提下，实施各类导管有效固定。第二条 加强对病人及家属进行各引流管目的、意义、护理知识的宣教。第三条 护士固定各类导管时，注意管道固定松紧适度，防止病人翻身致导管脱落。第四条 加强巡视，注意防止意识不清病人，躁动病人或插管不适的病人对各类导管的拉、拽，必要时适当约束，保护好病人双手，巡视时注意各类导管，含深静脉、口插管等连接处的滑脱。附：1、氧气导管固定（适用长期卧床病人）1) 病人氧气接通后，将管路分别绕于耳后，然后适当拉紧塑料锁扣于颌下。2) 吸氧管中端用皮筋套住，别针头向上固定于枕头角一侧。2、负压球引流管固定1) 负压球采用双固定。2) 有腹带者，负压球的近体端及球体均以皮筋、别针固定于腹带上。无腹带者，负压球的近体端及球体固定于适当部位。3、留置导尿管的双固定1) 留置导尿管插入相应深度后，用皮筋将引流管套住，别针头向下固定于床沿外侧。2) 用细绳将集尿袋直接固定于床架上，保证集尿袋不能落地。4、胸引甁、引流管固定1) 胸腔引流管插入相应深度后，近体端用粘性胶布妥善固定于手术侧的胸壁皮肤上。2) 水封甁靠近瓶体部的塑料管，用皮筋套住，别针头向下固定于手术侧床沿边缘，胸封甁挂于床架上。5、胃管固定方法一1) 胃管插入相应深度后，用胶布蝶形固定于一侧鼻孔旁。2) 用胶布将胃管缠绕一圈，固定同侧面颊近耳旁。3) 将胃管末端以别针，皮筋固定于床旁适当位置。方法二1) 胃管插入相应深度后，用胶布蝶形固定于一侧鼻孔旁。2) 用双股线将胃管套住于鼻孔处，线尾返折以胶带固定于前额。3) 将胃管末端以别针，皮筋固定于床旁适当位置。第二节 管道滑脱评估上报制度第一条 建立管道滑脱危险因素评估表，认真评估患者是否存在危险因素。第二条 对总分13分有管道滑脱危险患者要及时制定防范措施，妥善固定导管，填写“管道滑脱危险因素评估表”。第三条 加强巡视，随时了解患者情况，需班班评估导管深度同时做好评估记录，对情绪不稳定或躁动的患者，可根据情况安排家属陪伴，必要时采取约束措施。第四条 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要沉着冷静，迅速采取相应措施并通知病房医生。第五条 当事人要及时向护士长汇报，如发生、类导管滑脱，科室应于24小时内上报护理部，科护士长于24小时内、护理部主任于48小时内查看患者，给予相关指导。第六条 科室应将脱管发生经过、患者状况及后果详细填写护理不良事件主动上报表上报护理部，以便达到持续改进的目的。第七条 发生管路滑脱，有意隐瞒不报的单元或个人，一经发现将严肃处理。第八条 护士长组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。附表4：患者管道滑脱危险因素评估表修订日期：2008年9月9、危重患者管理制度第一节 危重患者转送、交接制度第一条 有效通知：接收科接通知后即做好接收病人的准备工作，保障病人得到及时、连续、有效护理。第二条 危重病人必须有护士参与转送（手术室的病人转送除外）。第三条 保持转送途中要做到几个有效1、 有效观察：转送途中病人病情变化。2、 有效、持续的治疗：保障液体有效输入；保障氧气有效吸入；防止各种管路滑脱等。3、 有效转送：执行病人转送流程，按病情正确安置病人的体位，推车或床上下坡，进出各种门时，按规范操作防止发生病人坠床、撞伤等意外，正确搬动病人。4、 有效抢救：当病人发生意外时及时抢救并做好相关记录。第四条 按交接单有效交接并记录附表5：病人转科交接班记录单第二节 危重患者登记上报制度第一条 病情危重，需随时观察和抢救的患者，各病区应填写“危重患者报告单”上报护理部。第二条 护理部接到报告后，及时下病区了解病情及指导抢救，必要时成立特护小组。第三条 根据各病区危急病人上报情况，危重症管理小组成员定期对危重病人的护理管理进行质量督查，对发现的问题进行分析、讨论、提出整改措施。第四条 患者病情变化及改变护理级别应及时通知护理部。修订日期：2008年9月附：危重患者护理常规第一条 落实危重病人手腕带使用规范。第二条 根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。第三条 根据分级护理管理制度落实相关护理措施。第四条 认真实施压疮预报登记并上报管理制度。第五条 落实危重病人上报制度、抢救制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。第六条 落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。第七条 认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。第八条 认真落实省厅护理文件书写规范。严密观察病人的病情动态变化，客观、及时、规范、准确地记录，发现异常情况及时报告医师。第九条 认真执行疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。第十条 根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。10、护理质量监控制度第一条 根据安徽省护理质控中心下达的护理质量指标标准，实行三级质控。第二条 组建护理质量监控网络，定期检查、评估、分析、总结、反馈、整改。第三条 将护理服务、护理安全、压疮管理列入重点护理质量监控内容。第四条 定期分析护理质量现状、针对检查中发现的问题，组织开展讨论，提出改进措施第五条 每季度召开全院性护理质量讲评会，覆盖率达到全院护士30%以上。第六条 有相应的质量监控奖惩制度。第一节 护理质量评价与持续改进制度1、 建立在护理质量管理委员会领导下的护理质量监控组（科或专项质控组）、病区质控小组管理模式，形成护理部主任、科护士长、护士长（质控护士、护士）全员参与的三级质控网络。2、 护理质量监控小组成员按质量标准公正、合理地进行检查和指导，并落实督查分析反馈整改督查的循环监控制度。3、 各级质控小组采取随机抽查与定期检查相结合的方式，有计划有重点的对全院护理质量进行全面监控。每季度进行护理质量全面综合检查；危重病人管理、基础护理、优质护理质量每月检查，其他项目每月抽查。将检查结果及时进行反馈，提出改进措施。4、 采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。每月进行原因分析，寻找出护理缺陷发生的因素，修订完善制度及标准，