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药药房房药药品品调调剂剂差差错错登登记记表表 差差错错发发生生日日期期 年 月 日 发发现现差差错错日日期期 年 月 日 差差错错内内容容 药名 剂量 剂型 给药途径 给药时间 疗程 配伍 其他 差差错错药药品品是是否否发发给给患患者者 是 否 其他 患患者者是是否否使使用用了了差差错错药药品品 包括错误的药名 剂量 剂型 给药途径等 是 否 其他 差差错错类类别别 A类 客观环境或条件可能引发差错 差错未发生 B类 发生差错但未发给患者 C类 差错发给患者但未造成伤害 D类 需要监测差错对患者的后果 并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少 伤害 E类 差错造成患者暂时性伤害 需要采取预防措施 F类 差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类 差错导致患者永久性伤害 H类 差错导致患者生命垂危 I类 差错导致患者死亡 其他 患患者者伤伤害害情情况况 死亡 直接死因 死亡时间 年 月 日 抢救 措施 残疾 部位 程度 暂时伤害 部位 程度 恢复 过程 住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害 引引发发差差错错的的因因素素 选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他 发发生生差差错错的的场场所所 病房药房 门诊或社区药房 诊所 护士站 患者家中 其他 引引起起差差错错的的工工作作人人员员 职职位位 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他 其其他他与与差差错错相相关关的的工工 作作人人员员 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他 发发现现差差错错的的人人员员职职位位 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他 差差错错是是如如何何发发现现或或避避免免的的 患患者者年年龄龄 性性别别 男 女 诊诊断断 差差错错相相关关药药品品 商品名 通用名 生产厂家 剂型 剂量 浓度 包装类型 包装容器大小 是是否否能能够够提提供供药药品品标标签签 处处方方复复印印件件等等资资料料 是 否
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