重症急性胰腺炎治疗进展.ppt

重症急性胰腺炎治疗进展 六合区人民医院消化科 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化学性炎症 按病理组织学 可分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎 由于临床上对急性胰腺炎患者很少进行病理学检查 因此目前认为根据急性胰腺炎的临床病情的严重程度 将其分为轻型和重型比较合适 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 临床上占急性胰腺炎的20 30 病情危重 并发症多 病死率高 引起急性胰腺炎的病因很多 在国内 胆道疾病为主要病因 而西方国家除胆石症外 大量饮酒也是主要病因 其他病因有 暴饮暴食 高甘油三酯血症 高钙血症 腹部手术 ERCP术后 急性传染病 药物 胰腺分裂症 原因不明的特发性胰腺炎等 临床表现 重症急性胰腺炎起病急骤 病情变化迅速 常伴有多种局部并发症和 或多器官功能衰竭 一 症状 1 腹痛 约95 的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊 SAP患者腹痛时间可持续1 2周 发病3 4周后出现腹痛 需警惕胰腺脓肿的形成 有少数患者 尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛 甚至无腹痛 但是容易发生突然休克或猝死 预后较差 2 恶心 呕吐 在起病后几乎全部患者有恶心 呕吐 呕吐物为食物或胆汁 偶有患者可吐出蛔虫 呕吐的程度与疾病的严重程度一致 呕吐后腹痛常不能缓解 3 腹胀 SAP患者通常腹胀明显 出现肠郁张或并发麻痹性肠梗阻 4 发热 发病一周内发热系SIRS反应所致 第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成 5 黄疸 一般在病初24小时内不出现黄疸 起病后第2 3日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸 多在几日内消退 如黄疸持续不退或加深 应怀疑合并胆总管结石 发病第二周后出现黄疸 应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致 6 休克 SAP患者有时候会出现休克现象 表现为烦躁不安 皮肤呈大理石花斑样紫绀 四肢湿冷 血压下降 脉搏细速 暴发型者可在发病后短时间内出现猝死 因此 在遇到突然休克的患者 用其他常见原因不能解释时 应考虑到重症急性胰腺炎的可能性 二 体征 1 全身状况重症患者因为发热 剧烈腹痛 恶心呕吐等 常出现急性面容 情绪焦虑 表情痛苦 体检可发现脉率增快 呼吸急促 甚至血压下降 2 SAP患者上腹部压痛明显 当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时 上腹部可扪及肿块 并伴有反跳痛与肌紧张 若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张 有麻痹性肠梗阻时 肠鸣音听诊稀少而低调 少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下 可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑 Grey Turner征 或脐周皮肤青紫 Cullen征 胰液渗入腹腔及肠系膜 或经过腹膜后途径进入胸导管 则产生腹水和胸腔积液 左侧多见 三 并发症 重症急性胰腺炎可出现局部和全身并发症 1 局部并发症 有胰腺及胰周组织坏死 胰腺脓肿与假性囊肿 胰腺坏死根据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 坏死区的胰腺CT值不超过50Hu 胰腺脓肿常在发病2周后 因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而形成包裹性的化脓性积液 表现为高热不退 持续腹痛 出现上腹部肿块 血清淀粉酶持续升高等 假性囊肿常在发病后3 4周形成 系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内 外液化积聚听致 少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发现 多数通过影像学检查确诊 2 全身并发症 SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症 如急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肾功能衰竭 胰性脑病 心律失常或心力衰竭 消化道出血 败血症 糖尿病 血栓性静脉炎 皮下或骨髓脂肪坏死 弥散性血管内凝血 DIC 等 诊断 一 血清酶学检查 血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法 约90 的患者出现血清淀粉酶升高 一般常超过正常的3 5倍 血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例 有些SAP患者血清淀粉酶可正常 如血清淀粉酶持续升高超过10日 则提示有胰管梗阻 胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等 二 血清标志物 血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标 但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标 包括C 反应蛋白 CRP IL 6 IL 8和TNF CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物 CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关 通常认为CRP 250mg L 提示广泛的胰腺坏死 三 严重度评估 重症急性胰腺炎有很多临床评估指标 国内外应用最多的有Ranson指标 表1 近年来多采用APACHE 诊断标准 重症急性胰腺炎需符合Ranson诊断指标 3项 或符合APACHE 诊断标准 8分 BalthazarCT严重指数 CTSI 表2 3分 APACHE 诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时期都可用来定量其严重程度 但是过于繁复 不便记忆 而Ranson指标主要用于酒精相关性胰腺炎 只适用于发病后48h内 表1Ranson指标 入院时入院48h内年龄 55岁血球比积下降 10 血白细胞计数 16 109 LBUN上升 1 8mmol L血糖 11mmol L血钙350U LPaO2250U L碱缺失 4mmol L液体丢失 6L 表2急性胰腺炎BalthazarCT分级和CT严重指数 四 影像学对急性胰腺炎的诊断和分期 动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断 分期 严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法 总的敏感性为87 对胰腺坏死的发现率为90 其他方法如超声 ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态 CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为AE级 利用CT严重指数 CTSI 可以从形态学上准确划分急性胰腺炎的严重程度 表2 如果BalthazarCT严重指数 3分 临床上可考虑为重症急性胰腺炎 治疗 重症急性胰腺炎的病因不同 病期不同 治疗方法亦不完全相同 一 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗原则根据病程的不同时期 采取不同的治疗措施 一 早期治疗 1 内科治疗 此期为急性全身炎症反应期 SIRS 治疗重点是加强监护 纠正血液动力学异常 维持水电解质平衡 能量支持 防止局部及全身并发症的出现 监护严密观察患者的生命体征与尿量 每日至少2次进行认真的腹部检查 了解有无腹肌紧张 压痛程度和范围 有无腹水以及腹部肿块形成 每日或不定期检查血白细胞计数 血和尿淀粉酶 电解质 钾 钠 氯 钙 与血气等 需要时急诊腹平片 B超及CT检查 抗休克及纠正水电解质平衡紊乱应积极补充体液及电解质 维持有效循环血量 重症患者常有休克 应给予白蛋白 鲜血及血浆代用品 输液速度及量根据中心静脉压与治疗反应加以调整 若循环衰竭症状无好转或出现心力衰竭 可加用升压药物或强心剂 抑制或减少胰液分泌 让胰腺得到充分休息 1 禁食及留置胃管行胃肠减压 2 H2受体抑制剂和质子泵抑制剂 如法莫替丁 奥美拉唑等 既可抑制胃酸分泌 减少对胰酶分泌的刺激 又可防止急性胃粘膜病变的发生 3 生长抑素类药物 目前临床上应用的有两种 一是天然生长抑素施太宁 二是生长抑素类似物奥曲肽 商品名为善宁 经实验与临床研究证实 生长抑素或类似物为治疗重症急性胰腺炎效果较好的药物 奥曲肽的使用方法是 首次100 g静脉注射 以后用每小时25 g持续静脉滴注 持续5 7天 这类药物应在禁食 胃肠减压 补充有效循环血容量等基础上尽早使用 解痉止痛可使用阿托品或654 2肌注 其不良反应有心动过速 尿潴留与肠麻痹 对SAP患者慎用 通常止痛采用杜冷丁 50 100mg 肌注 但不宜使用吗啡 预防性使用抗生素重症急性胰腺炎患者常存在胰腺坏死组织继发感染或并发胰腺周围脓肿 故应给予足量抗生素治疗以防止继发感染 由于其致病菌多数为肠源性革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌 绿脓杆菌 产气杆菌和厌氧菌等 故应选用相应的能透过血胰屏障的广谱抗生素 如喹诺酮类 亚胺培南 泰能 等 厌氧菌感染选用甲硝唑 有推荐使用泰能500mg 3 日 共2周 关于急性胰腺炎时是否考虑预防性应用抗生素 至今尚有争议 有些研究报道认为预防性应用抗生素无临床价值 目前一般认为 在重症急性胰腺炎应预防性使用抗生素 可以降低胰腺坏死组织的继发感染 抑制胰酶活性仅适用于重症急性胰腺炎早期 如加贝酯 Foy 抑肽酶 5 氟尿嘧啶 盐酸普鲁卡因等 但临床疗效均不理想 血管活性药物如丹参 前列腺素E1可以改善胰腺微循环 稳定血管内皮细胞和肺泡 型上皮细胞 营养支持重症急性胰腺炎时由于机体高分解状态 从病程早期即开始营养支持 传统的观点SAP应予以全胃肠外营养TPN 目前更趋向于早期肠内营养 earlyentericnutrition EEN 有报道重症急性胰腺炎实施早期肠内营养 可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性 防止肠道细菌易位和肠源性感染 和TPN相比 EEN更安全 简便 且降低住院费用 通常在发病第3或4天 经内镜或在X线引导下给患者置入鼻空肠管 并给予半量要素饮食 能量密度为4 184J ml 如能耐受 逐渐增量至全能营养配方 预防和治疗肠道衰竭急性胰腺炎并发的感染通常可加重胰腺损伤导致的SIRS反应和多器官功能障碍综合征 MODS 即急性胰腺炎的 二次打击 效应 而肠道功能衰竭是触发MODS的主要原因 因此预防和治疗肠道衰竭在重症急性胰腺炎的治疗中起重要作用 1 尽早恢复肠道功能 生大黄15g每天3次 或硫酸镁 乳果糖 口服或胃管内灌注 或中药皮硝500g每天两次全腹外敷等 促进肠道动力 减轻肠壁水肿 2 调节肠道菌群 改善宿主肠道微生态平衡 补充益生元 probiotics 和益生菌 prebiotics 如双歧杆菌 乳杆菌 宫入菌等 3 选择性肠道去污 selectivedecontaminationofdigestivetract SDD 这是基于清洁灌肠 切除大肠和灌注肠道不吸收抗生素而降低实验性ANP肠道细菌移居率所提出的 临床表明 以硫酸多黏菌素E 两性霉素B和诺氟沙星为主的SDD方案能显著降低SAP患者胰腺坏死组织感染发生率 降低患者死亡率 4 尽早实施肠内营养 5 补充外源性生长因子和代谢必需物质 研究证实生长激素和谷氨酰胺具有显著的下调肠黏膜上皮细胞凋亡 抑制炎症因子产生 调节肠道局部免疫功能 降低细菌易位等作用 并发症处理如急性呼吸窘迫综合征时 除肾上腺皮质激素外 必要时气管切开 并使用呼气终末正压 PEEP 人工呼吸机 2 对治疗过程中出现感染者应中转手术 在内科保守治疗过程中 若怀疑有感染者 需作CT及CT引导下细针穿刺术 FNA 判断胰腺坏死及胰外侵犯是否有感染 对临床上体温 38 WBC 20 109 L和腹膜刺激征范围 2个象限者 或CT上出现气泡征 或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者 均可判为坏死感染 凡证实有感染者 超过24h正规内科治疗病情无好转 则应立即转手术治疗 手术方法为胰腺感染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗 有胰外腹膜后间隙侵犯者 应作腹膜后坏死组织清除及引流 或经腰侧作腹膜后引流 有胆道感染者 加作胆总管引流 若坏死感染范围广泛且感染严重者 需作胃造瘘及空肠营养性造瘘 二 中期治疗 此期指急性胰腺炎发病二周之后 主要矛盾转化为坏死胰腺的感染与脏器功能衰竭 此期主要观察坏死胰腺组织有无感染 通常认为无菌性坏死不需外科手术治疗 而感染性坏死则需手术治疗 手术方法见上所述 三 后期并发症的治疗 1 假性囊肿重症急性胰腺炎患者通常出现急性液体积聚 其中50 自行吸收消失 另50 发展为假性囊肿 囊肿直径小于6cm 无症状者 不作处理 随访观察 若出现症状 或体积增大可以先行经皮穿刺引流术 若继发感染则需行外引流术 囊肿直径大于6cm 作B超 CT MRI检查证实无感染坏死组织者 可作经皮穿刺引流术 假性囊肿经过6个月仍不吸收者 作内引流术 术前行ERCP以明确假性囊肿与主胰管的关系 如果囊肿与胰管相通 可行胰管支架引流 2 胰腺脓肿胰腺脓肿为胰腺周围包裹性的化脓性病灶 内不含或含少量的坏死胰腺组织 经临床及CT检查证实有脓肿形成者 应立即作手术引流 3 瘘部分重症急性胰腺炎会发生胰管断裂 其中部分能自行愈合 而胰管破裂持续存在 可以导致胰液的积聚形成假性囊肿 或胰液渗漏入腹腔形成胰腹水 ERCP能证实胰管破裂的存在 并且可以置入胰管支架进行治疗 重症急性胰腺炎也可并发胃肠瘘 常见部位为十二指肠和横结