甲状腺功能亢进症-甲亢课件

1 甲状腺功能亢进症 甲亢 hyperthyroidism 概述 甲亢 系指由多种原因导致甲状腺功能增强 分泌甲状腺激素 thyroidhormone TH 过多 造成机体的神经 循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征 女性多见 男女之比约为1 4 6 各年龄组均可发病 以20 40岁发病者为多 甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言 临床上最多见 2020 1 23 2 病因分类 1 甲状腺性甲亢 又分为 弥散性毒性甲状腺肿伴甲亢 Graves 最多见 多结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能甲状腺结节 甲状腺癌 碘甲亢 2 垂体性甲亢 垂体瘤 TSH瘤 致甲亢 2020 1 23 3 病因分类 3 伴肿瘤甲亢 又分为 绒毛膜上皮癌伴甲亢 葡萄胎伴甲亢 肺癌 消化系癌等伴甲亢 4 甲状腺炎性甲亢 又分为亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 放射性甲状腺炎 5 药源性甲亢 2020 1 23 4 2020 1 23 5 甲状腺解剖 T3triiodothyronine三碘甲状腺原氨酸 活性是T4的5倍 T4thyroxine甲状腺素 四碘甲状腺原氨酸 占90 TSHThyroidStlmulatingHormone促甲状腺激素 甲状腺激素甲状腺功能五项 T3 T4 TSH FT3 FT4 1 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 三碘甲状腺原氨酸简称T3 由甲状腺滤泡上皮细胞产生 检测TT3是诊断甲状腺机能亢进最灵敏的一种指标 2 血清总甲状腺素 TT4 甲状腺素简称T4 全部由甲状腺产生 检测血中TT4是判断 甲亢 或 甲减 的常用指标 同时对病情严重程度评估 疗效监测有应用价值 2020 1 23 6 甲状腺激素 3 血清游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 与血清游离甲状腺素 FT4 与甲状腺激素的生物效应密切相关 是诊断临床甲亢的首选指标 4 促甲状腺激素 TSH 促进甲状腺激素的产生 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标 2020 1 23 7 2020 1 23 8 弥散性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 Graves 甲状腺肿大就是甲亢吗 2020 1 23 9 概述 各种原因引起甲状腺功能增高 甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征 2020 1 23 10 病因与发病机制 一 病因1 遗传2 自身免疫 为主要病因3 始动因素 感染 创伤 精神刺激等 2020 1 23 11 抑制性T细胞免疫监视和调节功能有遗传性缺陷 精神刺激或感染体内免疫稳定性破坏 禁株 细胞失控 特异性B淋巴细胞增生 TH细胞 辅助性T细胞 产生甲状腺刺激性免疫球蛋白 自身抗体 TRAb 与甲状腺滤泡上TSH受体结合 二 发病机制 甲状腺素 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 促甲状腺激素受体抗体 TRAb 2020 1 23 12 临床表现 精神刺激为重要诱因 高代谢症群 甲状腺肿大 突眼为主要表现 2020 1 23 13 一 甲状腺毒症表现甲状腺激素 T3 T4 过多症侯群 一 高代谢症群 T3 T4 促进三大物质代谢 产热与散热 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体重 2020 1 23 14 T3 T4升高 神经系统兴奋性升高 神经过敏 易激动 烦躁 失眠 多语多动 舌 手细颤 腱反射活跃 手指细颤为本病特征 二 精神神经系统 2020 1 23 15 2020 1 23 16 心动过速常为窦速 90 120次 分 休息和睡眠时仍快 为本病的特征之一 心律失常 心音和杂音 S1增强 心脏肥大和扩大 可发生心衰 血压变化收缩压 脉压增大 可有周围血管征 三 心血管系统 2020 1 23 17 四 消化道症状 食量 肠蠕动 消化吸收不良 大便 脂肪泻 易饥多食而体重锐减为本病特征 2020 1 23 18 五 肌肉运动系统症状 T3 T4 周期性麻痹 甲亢性肌病 重症肌无力 骨质疏松等 2020 1 23 19 六 血液系统 WBC BPC 部分病人可有轻度贫血 七 生殖系统症状 女性月经稀少 闭经 男性阳萎 乳房发育 生育能力 2020 1 23 20 二 甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大 质地较软 随吞咽上下移动 听诊常闻及血管杂音并触及震颤 2020 1 23 21 三 突眼1 非浸润性突眼 良性 可无自觉症状 眼球突出 眼裂增宽 眼球向内聚合欠佳 2 浸润性突眼 突眼度 18 内分泌性突眼 恶性突眼或眼肌麻痹性突眼眼部症状 怕光 复视 视力下降 异物感 胀疼 刺疼 流泪高度突眼 不能闭合 睡不瞑目 感染 角膜炎 眼球炎 失明 少瞬目和凝视上睑挛缩 辐辏能力减弱 向上看时不能皱额 向下看时上睑不能下垂 2020 1 23 22 2020 1 23 23 2020 1 23 24 四 特殊类型 一 甲亢危象1 诱因 应激 感染 擅自停药 131 治疗 手术准备不充分等 2 表现 患者原有的症状加剧危象前期 T 39 心率120 159次 分 体重急剧下降 恶心 呕吐 焦虑 烦躁 多汗危象期 T 39 心率 160次 分 腹痛 腹泻 大汗 休克 谵妄 昏迷 实验室检查 T3 WBC 死亡原因 高热虚脱 心力衰竭 肺水肿及水 电解质代谢紊乱 2020 1 23 25 四 特殊类型 二 淡漠型甲亢 多见于老年性 表现为嗜睡 反应迟钝 心动过缓 恶液质 厌食 腹泻 或以慢性肌病 甲亢心为主要表现 2020 1 23 26 四 特殊类型 三 甲状腺皮肤病 胫骨前粘液水肿又称浸润性皮肤病变 多对称性非凹陷性 早期呈皮肤增厚 粗而变韧 皮肤如桔皮样或树皮样 严重时呈橡皮腿 2020 1 23 27 2020 1 23 28 有关检查 一 基础代谢率测定 BMR 甲亢病人常增高 10 15 正常 15 30 轻型 31 60 中型 61 重型简便公式 清晨静息状态下 禁食12h 睡眠8hBMR 脉率 脉压差 mmHg 111BMR 0 75 脉率 0 74 脉压差 72 有关检查 2020 1 23 29 二 甲状腺吸131碘率 三 血清甲状腺素测定1 TT4 判断甲状腺功能最基本的筛选指标TT3 是早期诊断的敏感指标 治疗中作为疗效观察 很敏感 2 FT4 FT3 3 血清反T3 rT3 诊断甲亢的敏感性FT3 FT4 T3 T4 有关检查 2020 1 23 30 四 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验甲亢时 血清T3 T4浓度增高 反馈抑制垂体TSH释放 故在注射TRH后TSH分泌反应被抑制或者反应降低 有关检查 2020 1 23 31 五 甲状腺兴奋性抗体 TSAb 测定 TSAb阳性的甲亢 病因是Graves 病 甲亢经长期药物治疗 甲功已正常 如TSAb阳性 则停药后甲亢会复发 有关检查 2020 1 23 32 六 其它检查 1 WBC偏低 Bpc减少 2 甲状腺B超 甲状腺放射性核素显影 CT MRI检查可了解甲状腺肿大情况 有关检查 2020 1 23 33 诊断和鉴别诊断 典型症状 实验室检查诊断不难与糖尿病 结核病 结肠炎等鉴别淡漠型与甲减 神经官能症等鉴别 2020 1 23 34 治疗 一 一般治疗 保证休息 适当使用镇静催眠剂 补充营养 三高一禁一适量1 三高 饮食2 禁吃含碘多 刺激性食物及兴奋性饮料 3 适量含钾 钙高的食物 4 一日多餐 多饮水 限制高纤维素饮食 忌食生冷食物 2020 1 23 35 甲亢的首选治疗方法 所有患者均可用抗甲状腺药物控制 以硫脲类为主优点 口服用药 方法较为简单可行 用药后不遗留不可逆的损害 缺点 用药时间较长 复发率较高 即便是规则合理用药 复发率仍在20 以上 治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrug ATD 2020 1 23 36 一 常用药物 硫脲类 硫氧嘧啶类 甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 多用咪唑类 甲硫咪唑 MM 他巴唑 多用卡比马唑 CMZ 即甲亢平 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 37 1 作用机制 阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统 阻抑甲状腺素的合成 硫脲类药物 不能阻止腺体内已合成的甲状腺激素的释放 开始用药后需经2 4周 待甲状腺内原有的激素逐渐释放及代谢后 才能显示效能 症状控制需要4 8周或更长 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 38 2 适应证 症状轻 甲状腺较小 年轻 妊娠 以丙基硫氧嘧啶为宜 术前准备 术后复发的辅助治疗等 3 禁忌证 严重过敏者 哺乳期 用ATD二个疗程复发者 WBC 3 109 L 粒C 1 5 109 L 2020 1 23 39 4 副作用 WBC和粒细胞 最严重多于初治2个月及复治1个月内发生 查WBC1次 W 20世纪90年代以前 抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症死亡率约为50 左右 肝脏损害 药疹 常见 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 40 二 疗程及剂量 分为控制病情 药量递减及小量长期维持三个阶段 治疗量阶段 控制病情 如用PTU100 200mg BidorTid至症状缓解 BMR降至 20 以下 或T3 T4恢复正常可减量 减量阶段 静息心率80次 min T3 T4 TSH接近正常 继续用原剂量1 2W 以后每1 2W递减5 10mg 约需2 3月 维持量阶段 症状完全消除 BMR正常 可转入最小剂量 50mg 日 继续治疗 至少维持1 5 2年 甚至可延长至2年以上 剂量还可更小 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 41 三 阻断 替代疗法 治疗中 可能出现症状缓解消失 而突眼反而加重的现象 可适当加服小剂量甲状腺制剂20 40mgQDPO 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 42 四 其他药物的应用 联合用药 抗甲状腺药物作用缓慢 不能迅速控制甲亢的多种症状 尤其是交感神经兴奋性增高的表现 治疗初期 可联合应用 阻滞剂心得安10 20mg bidortid改善心悸 心动过速 多汗 震颤及精神紧张等症状 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 43 五 停药与复发 1 停药 治疗1 2年后 如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效 症状消失 血清T3 T4正常 血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下降 可试行停药 继续观察 2 复发 治疗后复发的患者 平均多在停药后一年内发生 故停药后应定期复查 治疗 抗甲状腺药物 2020 1 23 44 三 放射性131碘治疗 是一些工业发达国家治疗甲亢的首选方法1 原理 利用放射性131 射程2mm 释放 射线对功能性甲状腺组织的选择性破坏 达到减少甲状腺激素的目的 2 适应证 30岁以上 老年 不能用药物或手术治疗或复发者 3 禁忌证 妊娠 哺乳 肝肾功能差 活动性结核等 2020 1 23 45 四 手术 2020 1 23 46 五 甲状腺危象的防治去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键 尤其是防治感染和充分的术前准备 一旦发生 抢救 2020 1 23 47 10 Glucose500ml碘化钠0 1gi v dripq6 8h 对危象的抢救措施如下 1 迅速减少甲状腺激素的释放和合成 首选丙基硫氧嘧啶首剂600mg口服或胃管灌入以后200 300mgpo q6h服药后1h开始起作用 2 碘剂 于抗甲状腺药物治疗后1小时内 静脉或口服大量碘溶液 以阻断激素释放 R 复方碘溶液首剂30 60滴po 以后15 30滴q4 6hpo 症状缓解后减量 2周内逐渐停用 or 2020 1 23 48 对危象的抢救措施如下 3 降低周围组织对甲状腺素反应 心得安10 40mg q4 6hpo 用药期间要注意心功能 伴哮喘者禁用 4 激素的应用 氢化可的松200 500mg divd纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全 后渐减量 以防反跳 2020 1 23 49 5 对症及处理并发症 高热给予物理或药物降温 必要时人工冬眠禁用阿司匹林 其与 甲状腺结合球蛋白 结合 游离甲状腺素 加重病情 补液 给氧 治疗感染 肺水肿等并发症 去除诱因 对危象的抢救措施如下 2020 1 23 50 七 浸润性突眼治疗 1 甲状腺制剂 与抗甲状腺药同服 2 利尿剂 减轻眼周及球后水肿 3 激素及其他免疫抑制剂 消除局部症状4 局部治疗 戴深色眼镜 睡前涂抗生素眼膏 眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩 勿用手直接揉眼睛 高枕 低盐饮食等 5 特种治疗 严重突眼 暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者 行球后放射或手术治疗 2020 1 23 51 健康教育 1 上衣宜宽松 严禁用手挤压甲状腺 以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多 2 强调抗甲状腺药物长期服用的重要性 服药期间每周查血常规一次 每2周查肝功能一次 持续1 3个月 3 每日清晨卧床时自测脉搏 定期测体重 脉搏减慢 体重增加是治疗有效的重要标志 4 出现高热 恶心 呕吐 大汗淋漓 腹痛 腹泻 体重锐减 突眼加重等示甲亢危象可能 及时就诊 2020 1 23 52 2020 1 23 53 治疗前 治疗后 2020 1 23 54 多选题 1 Graves病有关的病因是A 遗传因素B 免疫因素C 精神刺激D 感染 创伤2 下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现A 高代谢综合征B神经过敏 多言好动C 心尖部第一心音亢进D 心脏收缩期杂音3 下列哪些是甲状腺素分泌过多的表现A 周期性瘫痪B神经过敏 多言好动 C 甲状腺有血管杂音D 肌无力及肌萎缩 A B A B C D A B C D 2020 1 23 55 4 常用的抗甲状腺