输尿管钬激光碎石术ppt课件.ppt

输尿管镜下钬激光碎石术 1 简介 钬激光的应用 使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶 钬激光波长2 1 m 脉冲式激光 是目前众多外科手术用激光中最新的一种 产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化 形成微小的空泡 并将能量传至结石 使结石粉碎成粉末状 水吸收了大量的能量 减少了对周围组织的损伤 同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅 仅为0 38mm 因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小 安全性极高 2 输尿管的解剖和生理 输尿管为一对细长的肌性管道 在肾下极平面起自肾盂 沿腹后壁入盆 最后穿过膀胱壁输尿管口开口于膀胱 全长20 30厘米 根据行程 输尿管可分腰段 盆腔段和膀胱壁内段 腰段是指从肾盂连接部开始到骨盆入口之间这段输尿管 主要沿腹膜后腰大肌表面行走 盆腔段位于盆腔内 在骨盆入口水平 两侧输尿管分别跨过左右髂动脉前方 沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部 壁内段为输尿管斜穿于膀胱壁内的一段 长约1 5厘米 当膀胱充盈时 膀胱内压增高 壁内段受压 管腔闭合 因而有防止尿液逆流入输尿管的作用 输尿管行程中有3个生理狭窄 分别位于起始部 与髂血管交叉处和壁内段 这些狭窄处为尿路结石易嵌顿之处 输尿管的主要生理功能是通过自上而下的蠕动收缩 推动肾盂内尿液通过输尿管进入膀胱 3 手术物品准备 A 钬激光光纤 激光传输系统 输尿管镜1套 电视监视系统 摄像系统及冷光源 钬激光防护镜 膀胱镜包 无菌手套 纱布 60ml注射器 石蜡油 酒精 连接管 碘伏 双J管 生理盐水 另备开放手术器械1套 其中冷光源 摄像头及导线 钬激光光纤常规环氧乙烷灭菌 B 检查主机系统术前常规检查主机及各系统的性能是否正常 其中包括摄像系统 电视监视系统 冷光源 检查完毕确保手术顺利进行 4 手术体位 麻醉方式 麻醉 1 常用腰麻或连续硬膜外麻醉 2 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉 可以考虑全身麻醉 体位常用截石位 双下肢尽量下垂 使输尿管口与尿道外口处在一条直线上 5 钬激光在泌尿外科的适应证 6 禁忌症 1 全身性出血性疾病未控制 重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者 2 结石远端输尿管狭窄 无法用输尿管镜同时解决 3 尿道狭窄扩张不成功 4 患有泌尿系统急性感染性疾病 须先行控制 5 身体严重畸形 不能摆截石位 患有前列腺增生 硬镜无法观察到输尿管口 可以考虑用软性输尿管镜 6 女性月经期 7 手术步骤 1 常规会阴部消毒 铺巾 2 协助医生消毒光源 显像输出线 沿尿道放入输尿管镜 3 在放输尿管镜的过程中 导丝要始终在视野中 输尿管管腔要尽量在视野中央 输尿管镜进入输尿管后 尽量减低注水压力 以免将结石冲走 进镜要慢 有时镜体将黏膜搓起 放镜时阻力增大 可以稍微退镜并轻摆镜体 然后再进镜 盆腔段输尿管由于骶骨 4 沿导丝找到结石 小结石可以用取石钳或套石篮直接取出 大结石需要用气压弹道碎石机 超声碎石机或钬激光将结石击碎 3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出 大结石可以用取石钳取出 应该尽量减少进出输尿管的次数 结石下方有增生的肉芽组织时 可以先用钬激光或用活检钳将其切除 或直接击打结石使其向上方稍移位 以便于操作 如果输尿管镜放入困难 不要勉强 尽早结束手术 改用其他方法处理结石 5 结石处理完毕后 退出输尿管镜 直视下沿导丝放入双J管 1个月后拔除 如果输尿管损伤很轻微 也可以留置输尿管导管 3 7d后拔除 留置导尿管 3 7d后拔除 8 并发症和处理 1 输尿管黏膜损伤一般较轻 有少量出血 可以继续处理结石 术后留置导管后可以很快愈合 一般不造成输尿管狭窄 输尿管镜操作时动作要轻柔 尽量减少损伤 2 输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起 当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时 强行放镜也容易造成输尿管穿孔 术中发现输尿管穿孔后 尽量减少注水冲洗 尽快结束手术 一般术后留置导管后可以愈合 3 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的并发症 小的黏膜撕脱 5mm 可以先留置导管观察 否则需要立即开放手术 视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术 肠代输尿管或自体肾移植术 损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时 因此 较大结石应该先碎石 4 术后发热和感染术后发热较常见 对症处理后可缓解 但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时 术中冲水压力大或手术时间长 可以引起中毒性休克和尿源性败血症 如果术前有感染 应尽量控制感染后再行输尿管镜手术 必要时可先行肾造瘘 术中和术后注意使用敏感的抗生素 5 术后肾绞痛由于术中冲水压力过大尿液外渗 输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致 对症处理后可很快缓解 6 输尿管狭窄或闭锁主要由于输尿管壁的损伤造成 术中应该尽量避免输尿管损伤 7 膀胱输尿管反流偶有发生 如果不伴有尿路感染无须处理 9 术后处理 1 术中应用抗生素 术后继续应用