护理文书书写规范及要求(最新版)

护理文书书写规范 护理部史蜀媛 2017年10月 一 概念 护理文书包括 1 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴 体现护理工作核心制度 护理工作管理规范 护理文书管理相关制度 临床护理文书规范 和 临床护理技术规范 的具体实施 是重要的法定资料 二 护理文书的作用 护理文书的作用 2 是评价临床医疗护理质量的依据 评价病房护理管理质量的依据 评价护士专业能力的依据 3 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 4 在医疗护理团队内部各成员之间传达 传递患者的重要信息 是医疗护理诊断 判断病情变化 制定医疗护理方案的重要依据 5 反映护士的依法执业行为 护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 服务和实行某种患者安全管理的护理行为 护理文书的作用 三 基本要求 6 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名 7 实习护士 进修护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 带教老师 实习护士 需修改时用红色笔修改并签名及时间 书写权限要求 1 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 包括不归档护理文书 生命体征原始记录本 血糖监测表 翻身记录卡等 2 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写文字要求 3 文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位 米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg 4 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 在划线的错字上方修改 并注明时间 签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任 修改时用红色水笔修改并签名及时间 确保医疗病程记录与护理记录的一致性 因抢救危重患者而未及时书写的记录 相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记 护理文书使用蓝黑墨水笔书写 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印 手写签名 其他 存在问题 四 书写的具体要求 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏 呼吸记录区 一 体温 体温单为表格式 以护士填写为主 内容包括姓名 科室 床号 入院日期 住院 病历号 日期 住院天数 手术天数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入量 体重等 1 体温单转入时间由转入科室填写 急诊手术体温单入院时间从患者进入手术室时间为准 其他患者从到达医院办理入院院时间为准 三单时间一致 2 新病人及手术后病人 发热 体温不升的病人监测三日生命体征 监测时间是08 16 20点 测三日时间以对时间为标准 如 03月01日08点第一次测量 第三日最后一次测量的记录时间应为03月04日08点 测量三日正常改为每日测量记录一次测量时间为16点 3 体温超过38 5 应四小时测量一次记录 直至38 5 以下 测量三日正常改为一日测量记录一次 4 如刚测量后 患者体温上升 画在这次体温相近时间的线上 5 擅自外出或拒绝测量的患者 结合本院医保病人 要补画 自费病人体温单上不绘制 相邻两次不连线 自外出之日起 每天在36度以下顶格填写外出 6 体温不升时 可将不升二字写在35 线以下 顶35 线写 7 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 0 表示 画在物理降温前温度的同一纵格内 以 红虚线 与降温前温度相连 不论降低或升高 二 脉搏 1 脉搏符号以红点 表示 每小格为四次 分 相邻的脉搏以红线相连 心率用红圈 表示 两次心率之间也用红线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温外划 3 安放心脏起搏器的患者 以记录脉搏次数为准 4 脉搏短绌时 以红圈 表示心率 红点 表示脉搏 两者之间用红直线填满 三 呼吸 1 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 2 如每日记录2次以上 应在相应栏内上下交错记录 第一次记录因写在上方 3 使用呼吸机的患者以 R 表示 在体温单相应时间内顶格用黑笔画 R 特殊项目栏 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需要观察和记录的内容 用黑色笔记录 四 血压 1 记录频次 新入院患者当日应测量记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如下肢血压应当标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 120 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 4 5岁以上患儿测量脉搏 体温 7岁以上测量体温 脉搏 血压 14岁以下用小儿血压计 五 入量 1 单位 毫升 ml 2 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录 量 时间 小时数 如1500 13 六 出量 1 单位 毫升 ml 或次 日 2 包括尿量 呕吐量 大便 各种引流液等等 3 记录方法 将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 4 患者凌晨入院即需要统计尿量的 将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分母形式记录 例如入院至晨7时的尿是500毫升 后24小时的是3000毫升 在入量栏内记录为500 3000 5 表示小便失禁 导尿以 C 表示 长期留置尿管尿量记录 量 C 时间 小时数 如 3000 C 20 如满24小时则不需写时间 如 3000 C 七 大便 1 单位 克 g 或次 日 2 记录频次 将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 3 其他情况 灌肠后大便以 E 表示 N E 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 12 E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 1 2E表示2次灌肠后解一次 E 表示灌肠后大便多次 表示大便失禁 表示人工肛门 八 体重 1 单位 千克 kg 2 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录 3 特殊情况 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 及 卧床 表示 空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目 如血糖记录 并要写明单位 体温单中常见的问题降温体温 连划3天不发热后才改为正常普温每日一次 体温正常即停止画发热体温 体温单中常见的问题术后体温 有每4小时一次 有每6小时一次 连续测3天每8小时一次 体温单中常见的问题发热体温必须超过39 以上才划降温体温 只要执行医嘱后就有降温体温 体温单中常见的问题病危 病重患者每4小时测一次体温 无论病危 病重患者不发热均按正常要求测体温 长期医嘱单 护士只签名 不写执行时间 长期医嘱执行单不归入病历 但需要规范签名 科室自行保管半年 以备查 Prn吸痰 Prn吸氧等 护理记录要有体现 长期医嘱单 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长期医嘱单上 医师开出分娩 手术 转科等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 长期医嘱出现的问题 重整医嘱由护士执行 重整医嘱 在两红线之间写 重整医嘱 四个字 并写明 重整人 核对人及时间 一组药物若停用其中一种时 要全部停止此组医嘱 再开新医嘱 临时医嘱单 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟内执行 临时备用的 SOS 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名 临时医嘱中常见的问题 处理后不签名 皮试医嘱的时间与结果的时间一致 特殊检查医嘱 没有结果 便不签名 无需等结果开完医嘱便签名 输血及血液制品需两人核对后方可执行 两名核对者均在签名栏内签名 各种药物过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 其执行时间栏内签做皮试的时间 阳性结果 阴性结果 入院评估单 入院评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录单 患者入院后由责任护士或值班护士对患者评估后填写 不得主观判断 本表作为入院后制定护理措施的重要依据 因在患者入院后完成评估表由科室建档 专人管理 保存期为一年 不进入档案 1 根据评估结果填写具体内容 入院评估单上空格栏处画斜线 2 年龄为实足年龄3 入院诊断 指患者在住院前 由门 急诊 接诊医生在住院证上填写的诊断4 入院方式 门诊或急诊5 基本情况评估 1 意识状态 2 体位 凡是评估为被迫体位的 需描述具体的被迫体位 如 端坐位 侧卧位等列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内 3 皮肤 黏膜评估皮肤异常 除选择正确的类别外 还应在后面的横线上描述具体部位 范围 程度等 其它栏目可填写手术切口 疤痕等 4 过敏史 有过敏史者 应具体填写药物或食物名称 如 青霉素 普鲁卡因 鱼 虾等 其它还可填写花粉 油漆等 6 跌倒风险评估 1 慢性病 写具体的疾病名称 2 其他 如眩晕 末梢感觉障碍 下肢无力 中风病史等 7 疼痛的评估 1 疼痛者 因具体描述部位即进行疼痛程度评分 2 疼痛程度评分标准 0分 无痛 1 3分 轻微痛 可忍受 能正常生活 睡眠 4 6分 比较痛 轻度影响睡眠 需用止痛药 7 9分 非常痛 影响睡眠 需用麻醉药止痛剂 10分 剧痛 影响睡眠较重 伴有其它症状或被动体位 压疮风险评估填写说明按照Braden评分表据实评估 评分 18分 入院时评估一次 13 18分 每周一次 12分 每天评估一次 连续三天后每周一次 病情发生变化随时评估 病情稳定后 长期住院的患者 每月评估一次 护理记录单 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 首次护理记录内容 模式 入院时间 方式 原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施 住院护理记录 模式 病情变化主诉症状手术患者术前 术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果 护理记录单一 根据医嘱和病情书写频次 一 一级护理患者 护理记录每班一次 时间为08 16 20 与体温单同步记录 如病情有变化随时记录 二 一级病重护理记录每小时一次 如病情有变化随时记录 体温单每个时间段画一次 三 一级病危护理记录每半小时一次 如病情有变化随时记录 体温单每个时间段画一次 四 二级护理 三级护理患者 除首次护理记录和出院护理记录书写外 住院过程中根据病情和医嘱进行记录 五 术后患者护理记录 自患者回病房时间算起每小时写一次记录 连续记录六小时后按医嘱护理级别和病情变化进行护理记录书写 六 有管道护理病人 包括尿管 引流管等护理记录每班一次记录 记录时间为08 16 20 留置针患者在置管 更换 拔管时记录 七 首次护理记录单中的入院时间 体温单的时间要与入院评估单上入院时间一致 三单时间一致 首次护理记录单记录时间应与医生开具医嘱时间一致或以后 护理记录单书写内容1 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度等 病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项 2 瞳孔 瞳孔正常直径是2 5mm 4mm 对光反射灵敏 如出现左右对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 右下方反映瞳孔的反射情况 3 意识 根据患者实际意识状态选择为清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏内填写镇静状态 清醒 指心理活动正常的清醒状态 它必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善地相互作用的基础上 嗜睡 指持续睡眠状态 能被语言或轻刺激唤醒 醒后能正确回答问题 但很快又入睡 模糊 程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向能力完全或部分障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵妄或神经错乱 昏睡 指熟睡状态 不易唤醒 对强刺激可被唤醒 醒后答非所问 很快又进入熟睡状态 昏迷 严重意识障碍 意识大部分或完全丧失 4 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 在病情栏内简要描述 如压疮 受压皮肤 压红 破溃 或 水泡 及其大小程度如2mm 3mm 局部情况及护理措施 出血点 水肿等 5 饮食情况 在饮食栏内根据医嘱和病情选择相应饮食 如 普食 高蛋白饮食 低脂肪饮食 低钠低盐饮食等 特殊情况包括禁饮禁食等 6 静脉置管 相应栏内注明 CVC 颈内 锁骨下穿刺 PICC 经外周静脉穿刺 或静脉留置针 如有特殊变化或发生异常情况时应在病情栏内简明描述 如 置管 更换 拔管 外渗 堵塞 红肿等及护理措施 置管记录要写明置管部位 是否通畅 有无脱落 穿刺处敷料是否干燥 局部有无红肿 7 管道护理 1 根据患者病情在项目栏内选择管道名称 病情栏内简明描述管道固定情况 是否在位和通畅及引流液的颜色 性状 量 2 如发生异常或有变化时 应在病情栏内简明描述 如 置管 拔管 带入 堵塞 出血 夹管等 在病情栏内描述异常表现和处理措施 如患者 腹腔 或 胸腔 引流管有多根时应注明编号 并分别记录引流量的颜色 性状和量 如 腹腔 腹腔 腹腔 等一般情况每班记录一次 时间为08 16 20 如发生异常或有变化随时记录 8 切口敷料 若观察有异常情况 应在病情栏内简明描述切口的部位 范围及异常情况 如渗液 渗血 红肿 范围 程度及护理措施 9 入量 单位为毫升 ml 入量的项目包括 使用输入的各种药物 口服的药物 口服液 食用的各种食物和饮料及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 10 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括患者排泄的大小便量 呕吐量 咯血量 痰液量 胃肠减压量 胸腹腔抽出液量及各种引流量 并在病情栏内简要描述颜色 性状和量 记录24小时出入量及尿量是当天7点到第二天7点 由夜班护士统计总结并记录在病情栏内 同时记录在体温单前一日相应栏内 导尿以 C 表示 如 2000 C表示24小时导尿患者排尿2000ml 如不足24小时写成 1200 C 16 表示导尿患者16小时排尿1600ml 病情观察记录的内容 患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施 特殊用药 记录用药名称 剂量 速度 时间及途径 抢救记录 病情记录要点 运用P I O思路描述 护理记录单 输血记录输血前30分钟测量体温并记录 如果患者发烧遵医嘱执行 输血时调慢速度 观察15分钟 无不良反应 遵医嘱调节速度并记录 输血过程中 输血完毕观察记录 每一袋输血前生理盐水冲管并记录 儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以kg为单位 新生儿以g为单位 年龄 新生儿精确到小时 婴儿精确到天 一岁以上小儿精确到月 7岁以上入院时测量生命体征 包括血压 其余时间遵医嘱执行 7岁以下患儿一般情况只需监测体温 其他 转科护理记录 生命体征 目前治疗 病人现阶段存在的护理问题 采取的护理措施 皮肤情况 管路情况 出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教 护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据 涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 护理记录书写常见问题 书写水平的问题关键点反应不详细 不及时或无记录不使用医学用语 自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围 护理记录书写常见问题 错字 别字 漏字不规范编写 继观等替别人签名资料不完整记录不及时 未在规定时间内完成 抢救病人 护理记录书写常见问题重复书写 表格栏中写过的在护理措施栏中又再次书写