商业健康保险合同.ppt

第三章商业健康保险合同 海南医学院管理学院赖志杰 学习目的 1 熟悉商业健康保险合同的特征 2 熟悉商业健康保险合同的要素 3 掌握商业健康保险合同的内容 4 理解并掌握商业健康保险合同的常用条款5 熟悉商业健康保险合同形式 6 掌握商业健康保险合同的订立 生效和履行 7 熟悉保险合同争议的处理 第一节商业健康保险合同及其特征 保险合同 又称保险契约 是指保险关系双方当事人之间订立的在法律上具有约束力的关于各自权利和义务的一种协议 根据当事人双方的约定 一方支付保险费于对方 另一方在保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿责任 或者当约定事件发生时承担履行给付保险金义务 保险人和投保人之间协商的对被保险人发生疾病风险而由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业健康保险合同 一 单务合同二 有条件合同三 射幸性合同四 附和式合同 第二节商业健康保险合同的要素 一 商业健康保险合同的主体 一 当事人1 保险人依法定程序申请取得保险经营资格的法人 保险人向投保人收取保险费 在保险事故发生时对被保险人承担赔偿损失或给付责任 2 投保人 要保人 对保险标的具有可保利益 向保险人申请订立保险合同 并负有缴付保险费义务的人 投保人通常需要具备三个条件 1 具有完全的权利能力和行为能力 2 对保险标的必须具有可保利益在商业健康保险中 可保利益 保险利益 是指投保人对被保险人的身体具有法律上承认的利益 通俗地讲 就是被保险人因疾病而发生医疗费用支出或因疾病死亡致使收入损失时 会导致投保人的经济困难 3 负有缴纳保费的义务不论保险合同是为自己的利益还是为他人的利益而订立 投保人均需承担缴纳保费义务 保险合同关系人可以代投保人缴纳保费 但并不能否定投保人的保费缴纳义务 民事行为能力如何判定 根据 民法通则 的规定所谓无行为能力人 是指不满十周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人 不满十周岁的未成年人或已满十周岁但患有精神病 完全不能辨别自己行为的性质和后果的未成年人是无行为能力人 无行为能力人对自己行为的性质和后果都无法判断 只能由其法定代理人代为进行各种民事活动 在实践中 并不是所有的民事活动都需要由其法定代理人代理 无行为能力人可以进行一些根据其年龄 智力事实上可以理解的行为或不会损害其利益的行为 比如购买一块橡皮 接收奖励 赠与等等 民法中的限制民事行为能力人 1 10周岁以上18周岁以下的未成年人 但年满16周岁未满18周岁以自己的劳动作为主要收入来源的 就是16岁以上18岁以下已经工作了的人 是完全民事行为能力人 2 身体有缺陷 不含又聋又哑的人或者盲人 心理有缺陷者 以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为能力人 刑法中的限制行为能力人 年满14周岁未满16周岁的人 又聋又哑的人或者盲人 患有间歇性精神病的人未成年人的父母是他们的法定代理人 未成年人的父母死亡或者没有监护能力的 由其有监护能力的近亲属担任他们的法定代理人 商业健康保险的可保利益及其意义 保险法 修订 第三十一条规定 人身保险投保人对下列人员具有保险利益 一 本人 二 配偶 子女 父母 三 前项以外与投保人有抚养 赡养或者扶养关系的家庭其他成员 近亲属 四 与投保人有劳动关系的劳动者 除此之外 被保险人同意投保人为其订立合同的 视为投保人对被保险人具有保险利益 订立合同时 投保人对被保险人不具有保险利益的 合同无效 规定可保利益的重要意义在于可以减少道德风险的发生 保障被保险人的人身安全 可保利益原则要求投保人对被保险人的身体具有保险利益 保险金的的补偿或给付以被保险人发生疾病 身故等保险事故为前提 以补偿被保险人的经济损失 帮助被保险人尽快恢复到损失前的生活状态为目的 这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益的人发生保险事故 甚至产生投保人对被保险人身体的故意伤害 以谋取保险赔偿的行为 二 关系人1 被保险人在包括健康保险在内的人身保险中 被保险人是从保险合同中取得对其生命 身体和健康保障的人 同时也是保险事故发生的本体 被保险人必须在健康保险合同中做出明确规定 确定的方式如下 1 在保险合同中明确列出被保险人的名字 2 以变更保险合同条款的方式确认被保险人即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款 一旦该条款所约定的条件成立 补充的对象自动取得被保险人的地位 3 采取订立多方面适用的保险条款确认被保险人 2 保单所有人指拥有保单各种权利的人 保单所有人所拥有的权利通常包括 1 变更受益人 2 领取退保金 3 领取保单红利 4 以保单作为抵押品进行借款 5 在保单现金价值的限额内申请贷款 6 放弃或出售保单的一项或多项权利 7 指定新的所有人 保单所有人既可以与受益人是同一人 也可以是其他任何人 但一般来说 被保险人与保单所有人为同一人的情况较为普遍 3 受益人 保险金受领人 是指由被保险人指定 或者经由被保险人同意 投保人指定的 当被保险人死后享有保险金请求权的人 受益人的指定必须在健康保险合同中明确记载 一般来说 只要被保险人未身故 受益人就是他自己 如果被保险人身故 则由其投保时指定的其他人作为受益人领取保险金 受益人可以为一人 也可是多人 受益人可以是自然人 也可以是法人 受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的 如果受益人先于被保险人死亡 则受益人也随之消失 被保险人可以重新制定受益人 由于健康保险合同主要是对被保险人发生特定疾病 支出医疗费用以及造成收入损失进行补偿 受益人一般指被保险人本身 在部分长期健康保险中含有身故责任 因此就存在指定他人为身故受益人的情形 投保健康保险指定受益人 也仅指身故受益人 二 商业健康保险合同的客体商业健康保险合同的客体是可保利益 三 商业健康保险合同的内容 一 当事人的姓名和住所 二 保险标的 三 保险金额 保额 健康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保险标的的金额 也可看作是保险人的责任限额 保险金额的确定应当考虑到被保险人的利益 同时也应考虑被保险人的保障程度和合理负担 保险金额的确定 应当依据以下两个原则 1 不超过保险标的的价值包括健康保险在内的人身保险中 不存在保险价值的问题 保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协议确定的 一般只受投保人本身支付保费的能力和被保险人健康状况的限制 2 严格遵循可保利益原则 四 保险费 保费 保额是被保险人获得保障的最高限额 也是缴纳保费的依据 保费是指是保单的价格 是被保险人未了获得一定保险金的保障而支付的货币成本 一般来说 保费和保额成正比 即保额越高 保费越高 五 保险期限 四 商业健康保险合同的常用条款 一 一般条款1 体检条款该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被保险人进行体检 以鉴定索赔要求的有效性 2 宽限期限条款该条款基本内容是 在分期缴费的保险合同中 如果投保人未按时缴纳第2期及以后各期的保险费 保险公司将给予一定时间的宽限 该条款的目的在于避免保险合同非故意失效 保险法 修订 关于宽限期的规定 第三十六条合同约定分期支付保险费 投保人支付首期保险费后 除合同另有约定外 投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费 或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的 合同效力中止 或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的 保险人应当按照合同约定给付保险金 但可以扣减欠交的保险费 第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的 经保险人与投保人协商并达成协议 在投保人补交保险费后 合同效力恢复 但是 自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的 保险人有权解除合同 保险人依照前款规定解除合同的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 3 复效条款在长期健康保险合同中 因投保人没有按期缴纳保险费 致使保险合同失效 自失效之日起的一定时间内 一般为2年 投保人可向保险公司申请复效 经保险公司审核同意 投保人补交时效期间的保险费及利息后 保险合同即可恢复效力 该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的 其他原因引起的失效不适合本条款 如何办理商业健康保险合同的复效 在复效期内 投保人提出复效申请时 需要完成以下手续 1 提交复效申请书 2 提供可保证明 包括健康证明 3 补交欠交的保费及利息 4 付清保单借款 另外 合同复效时 投保人也应履行告知义务 对被保险人在合同失效期间身体健康状况 复效时的职业危险性如何 生活环境 收入状况以及有无民事纠纷或犯罪等问题加以说明 如有违反告知义务的事情 从复效之日2年内 保险公司仍可根据不可抗辩条款解除保险合同 4 不可抗辩条款 不可争条款 该条款多出现在长期健康保险合同中 是指自保险合同生效时起 超过法定期限后 一般为2年 保险公司将不得以投保人或被保险人在投保时因故意误告 漏报 隐瞒被保险人的某些事实为理由 而主张合同无效或拒绝给付保险金 即合同失效后2年内 如需要 保险公司可以对被保险人的情况进行调查核实 如果发现投保人 被保险人在投保时有隐瞒 报告不实 误告 漏报等情况 有权形式解除合同的权利 在此期间 如果保险事故发生 保险人可拒绝承担保险责任 也就是说合同生效后的最初2年为可抗辩期 2年之后为不可抗辩期 5 年龄误告条款该条款一般出现在长期健康保险合同中 对投保人申报的被保险人不实年龄进行调整 1 投保人申报的被保险人年龄不真实 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的 保险人可以解除合同 并按照合同约定退还保险单的现金价值 2 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 3 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的 保险人应当将多收的保险费退还投保人 6 观察期条款该条款是健康保险合同特有的条款 又称等待期条款 规定健康保险合同生效日开始后一定时期内 对被保险人因疾病所致的医疗费用支出 收入损失以及身故等保险事故 保险公司不承担责任 观察期结束后保险公司才按照约定的内容承担保险责任 观察期条款只是针对疾病事件而言 因意外事故所致的身故 医疗费用支出 收入损失则不受该条款约束 一旦合同生效 保险公司即承担保险责任 7 不丧失价值条款该条款又称不丧失价值人选条款 是指保险公司在合理的范围内 允许投保人自由处理其保险单现金价值的一种合同约定 一般来说 在长期健康保险中 投保人在交足两年以上保费后 保单会积存一定的现金价值 如储蓄存款一样 在不发生给付情况下 为投保人所拥有 保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值表 有的还说明了具体计算方法 从而使投保人能准确知道保单的现金价值量 投保人若要退保 这部分现金价值应由保险公司退还给投保人 不论保单处于中止状态 还是合同终止状态 投保人对保单的这种现金价值都持有所有权 可以在任何时间要求处理 8 自动垫缴保费条款在分期交费的保险合同中 投保人已按期交足一定时期 一般为2年 得保险费 若以后的分期保险费超过宽限期仍未交付 而保险单当时的现金价值足以垫缴应缴保费及其利息时 保险公司将自动垫缴其应缴纳保险费及利息 使保险单继续有效 如果垫缴后 投保人仍未缴纳保费 垫缴继续进行 直到累计垫缴的本息达到保单的现金价值数额为止 实际上是投保人以保单上的现金价值为抵押向保险公司贷款 按照惯例 保险公司进行保险费自动垫缴 应及时通知投保人 投保人如果没有明确的反对意见 保险单中的保费垫缴条款发生效力 可以进行保费垫缴 另外 还有免赔额条款 起付线条款 给付比例条款 给付限额条款 给付期限条款等常见条款 二 个人健康保险条款1 可续保条款该条款规定了保险人有权拒绝续保和解除保险合同的条件 以及保险人增加保费的权利 根据可续保条款的不同可分为 1 可任意解除保单 2 不可解除保单 3 选择性续保保单 4 有条件续保保单 5 保证续保保单 常见的保证续保商业健康保险产品 目前我国市场上的健康保险产品的保证续保大致可以分为3类 首年保证续保即只要被保险人通过保险公司首年的投保审核 便可直接享有续保权 续保时 保险公司不会因为被保险人的健康状况发生变化而拒绝其继续投保 或者提高保险费 增加除外责任 而是一直按照第1年约定的价格收取保险费 保证续保条款对被保险人最有利 但是 含有首年保证续保功能的产品保费会比较高 准保证续保即被保险人投保的前3年 保险公司都会对被保险人的身体健康状况进行评估 如果被保险人评估结果良好 就可以在3年后申请每年保证续保 这样 保险公司可以在一定程度上避免道德风险 被保险人也能获得长期 稳定的保障 每5年保证续保目前大部分健康保险将保证续保期设置为5年 即被保险人在连续投保 或续保 健康保险满5年 经保险公司重新审核并同意继续承保后 则保证续保期间再延续5年 每5年保证续保的健康保险产品较多 相比每年需要奉献评估的产品有了一定进步 价格也比较容易接受 2 既存状况条款该条款规定在保单生效的约定期间内 保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任 根据该条款 被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失 只有在保险单生效2年以后保险公司才负责给付保险金 既往症是在保险单签发之前就已经存在 但未在投保单中如实告知的伤残或疾病 3 理赔条款该条款规定 保险人有迅速理赔的义务 理赔申请人有及时将损失告知给保险人的义务 4 职业变更条款该条款通常规定 如果被保险人转到一个风险更高的职业 那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下降低保险金 如果被保险人转到一个风险较低的行业 那么保险公司在不改变保险金额的情况下降低保险费率 5 超额保险条款为防止被保险人因疾病或伤残后而获利 在健康保险单中可包括超额保险条款 对于超额保险 保险公司在减少保险金额时退还超额的保费部分 6 防卫原因时间限制条款该条款规定 保单生效经过一定时间后 保险公司不得以重大不实告知理由使保单失效或拒绝赔付 除非该重大不实告知属欺诈行为 注意与不可抗辩条款的区别 7 法律行动条款该条款规定 理赔申请人对保险人的理赔给付金额有异议时 对提出控诉保险人有时间限制 三 团体健康险条款1 既存状况条款2 转换条条款该条款允许团体被保险人在脱离团体时购买个人医疗保险 而无须提供可保证明 但被保险人不允许重复投保 3 协调给付条款该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题 而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划 优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金 若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用 被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任 同时告知保险人优先给付计划的给付金额 第二给付计划根据协调给付条款支付保险金 关于优先给付计划的确定 协调给付条款规定 两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付计划 另一份则作为第二给付计划 如果两份保单都含有此条款 则以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付计划 如果受抚养者持有多份团体保单时 优先给付计划可按生日规则或性别规则确定 即以生日较早的雇员或男性雇员所享有的计划作为受抚养者的优先给付计划 协调给付条款的可行性 协调给付条款的难点在于 确定被保险人理赔的先后顺序 如果建立协调给付条款的法规 建议使用下列单一原则或组合原则 1 先社保后商保原则 对同时拥有社会医疗保险与商业保险的被保险人 按先社会保险后商业保险的理赔原则进行 2 对拥有多份商业保险合同的被保险人 在商业保险公司之间理赔时按如下协调给付 自主选择原则 按被保险人自主选择性原则 被保险人自愿选择商业保险公司及顺序进行理赔 既维护了被保险人的利益 又维护了保险公司的公平竞争 就综合考虑 对销售医疗费用保险的各家公司机会是平等的 也是各家公司竞争力的体现 对保险业规范运作非常必要 时间先后原则 按医疗保险合同生效的时间先后顺序进行理赔 但操作相对复杂 3 先团险后个险原则 对同时拥有团体医疗费用保险与个人医疗费用保险的被保险人理赔时 协调给付按先团险后个险原则进行 不论采用哪一种原则 协调给付条款都是将被保险人的医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大限度地予以补偿 保障客户权益 维护医疗费用保险市场规范有序运作 协调给付原则的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要 如果能够建立 医疗费用保险协调给付条款 的法律法规 医疗费用保险市场将有章可循 司法实践将有法可依 医疗费用保险市场将更加健康地发展 彭德坤 医疗费用保险呼唤协调给付条款 载于 中国保险报 2004年月1日第2版 第三节商业健康保险合同形式 一 投保单投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约 由保险人准备 投保人依照所列项目逐一填写 在填写投保单时应该特别注意如下细节 1 投保单的告知项 如健康状况 收入 职业等应如实填写 2 使用黑色墨水或黑色签字笔填写 字迹清晰 不得涂改 3 投保人 被保险人签名栏处必须由投保人 被保险人亲笔填写 特别提醒的是 当投保人是为字迹意外的其他人投保时 投保单上的被保险人签名处 必须是被保险人本人签名 任何人代签名 都将导致保险合同无效 4 对需要指定受益人的健康保险产品 投保单都有受益人一栏 在填写受益人时应填写受益人的真实姓名 不要填写称谓 5 姓名应与有效证件 居民身份证 军官证 户口簿 上的姓名完全一致 6 年龄准确 要求以周岁表示 7 住址与邮寄地址准确 8 电话号码准确 二 暂保单暂保单是保险单没有发出之前保险人出具给投保人或者被保险人的一种临时凭证 具有与正式的保险单同样的法律效力 但它有效期短 大多由保险人具体规定 当正式保单交付后 暂保单即自动失效 三 保险单 保单 保险单是投保人与保险人之间保险合同行为的一种正式书面形式 保险单应明确 完整地记载有关保险双方的权力和义务 为双方履约提供依据 四 保险凭证保险凭证是保险人向投保人签发的证明保险合同已经成立的书面凭证 是一种简化了的保险单 与保险单具有同等法律效力 五 批单批单是对保险合同进行修改 补充或者增删内容 由保险人出立的一种凭证 保险合同一般采用投保单和保险单的形式 第四节商业健康保险合同的订立 生效与履行 一 合同的订立 一 对价一份合同有效 必须由一方是人对另外一当事人作出对价 投保人 申请人 的对价是承诺遵守保险申请条款和缴纳保费 保险人的对价是承诺支付保单描述的保障利益 二 合意双方当事人对协议以及合同约定的给权利和义务的理解必须相同 不得存在不诚信的欺诈行为 否则合同可被宣布无效或废除 解除 三 要约投保人提出投保的意思表示 四 承诺保险人作出是否同意投保请求的意思表示 二 保险合同的生效保险合同的生效是指保险合同对当事人双发发生约束力 即合同条款产生法律效力 三 保险合同的履行 一 投保人的义务1 缴纳保费的义务投保人必须按照约定的时间 地点和方法缴纳保费 由于保险合同是单务合同 投保人不履行缴纳保费义务时 保险人并不能控告投保人 但可以进行催告 2 通知义务 1 危险增加 的通知义务什么是 危险增加 是指在订立合同时 当事人双方未曾估计到得保险事故危险程度的增加 包括由投保人或被保险人行为所致 投保人或被保险人意外的原因所致两种情况 投保人或被保险人应当在知道危险增加后立即通知保险人 保险人在接到通知后 通常采取提高费率和解除保险合同两种做法 保险人接到危险增加通知或虽未接到通知但已经知晓的情况下 应在一定期限内作出增加保费或解除合同的意思表示 如果不做任何表示 则可视为默认 以后不得再主张提高费率或解除保险合同 2 保险事故发生的通知义务保险合同订立以后 如果保险事故发生 投保人 被保险人或受益人应及时通知保险人 以便保险人采取适当措施防止损失扩大 同时查明事实 确定损失 明确责任 3 避免损失扩大的义务保险事故发生后 投保人 被保险人或受益人还应当采取各种必要措施积极施救 避免损失的扩大 履行该义务所支付的必要的 合理的费用由保险人承担 二 保险人的义务1 确定损失赔偿责任2 履行赔偿给付义务 1 赔偿或给付保险金 2 支付施救费用 不适用于寿险和健康险 3 支付为确定保险责任范围内的损失所需的受损标的的检验 估价等费用 第五节商业健康保险合同的变更与终止 一 合同的变更 一 合同主体的变更合同主体的变更是指保险合同当事人的变更 主要是投保人 被保险人的变更 而不是保险人的变更 保单的主体变更以后 原投保人的权力与义务也一同转移给了新的合同主体 包括健康险在内的人身险的保单主体变更一般不需要经过保险人的同意 但必须通知保险人 二 合同内容的变更保险合同订立以后 投保人可以提出变更合同内容的请求 但须经保险人同意才能办理变更手续 有时还需增缴保费合同才能有效 合同内容的变更事项包括被保险人的地址 职业 工种的变更 保险期限 保险金额的变更 保险责任范围的变更等 三 保险合同效力的变更1 合同的无效 1 约定无效和法定无效约定无效 由合同的当事人任意约定 主要约定的理由出现 则合同无效 法定无效 法律规定的无效原因一旦出现 则合同无效 一般情况下以下事由出现 保险合同失效 合同系代理他人订立而不作申明 恶意的重复保险 人生保险中未经被保险人同意的死亡保险 人身保险中被保险人的真实年龄已经超过保险人所规定的年龄限制 2 全部无效和部分无效全部无效 保险合同全部不发生效力 部分无效 保险合同中仅有一部分无效 其余部分仍然有效 3 自始无效和失效自始无效 自合同成立起就不具备生效条件 合同从一开始就不生效 失效 合同成立后 因某种原因而导致合同无效 2 合同的解除指当事人基于合同成立后所发生的情况使合同无效的一种单方面的行为 即当事人一方形式解除权 使合同的一切效果消失并回复到合同订立前的状态 即效力溯及既往 因此 行使解除合同的法律效力时 双方都负有回复到合同订立以前状态的义务 已受领的给付应返还给对方 责任方对他方所造成的损失需要承担损害赔偿责任 3 合同的复效 二 合同的终止 一 因期限届满而终止 二 因解除而终止1 法定解除2 约定解除3 任意解除 三 因违约失效而终止 四 因履行而失效 第六节商业健康保险合同的争议处理 一 健康保险合同的解释原则 一 文义解释原则按合同条款通常的文字含义并结合上下文来解释 既不超出也不缩小合同用语的含义 二 意图解释原则在无法运用文字解释方式时 通过其他背景材料进行逻辑分析来判断合同当事人订约时的真实意图 由此解释保险合同条款的内容 该原则适用于合同条款不精当 语义混乱 不同当事人对同一条款所表达的实际意思理解有分歧的情况 三 有利于被保险人的解释原则采用保险人提供的格式条款订立的保险合同 保险人与投保人 被保险人或者受益人对合同条款有争议的 应当按照通常理解予以解释 对合同条款有两种以上解释的 人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释 四 批注优于正文 后加的批注优于先加的批注的解释原则无论以什么方式更改条款 如果前后条款内容有矛盾或相互抵触 后加的批注条款应当优于原有的条款 保险合同更改后应写明批改日期 如果未写明日期而使条款发生矛盾 手写的批注应当优于打印的批注 加贴的批注应当优于正文的批注 五 补充保险原则指当保险合同条款约定内容有遗漏或不完整时 借助商业习惯 国际惯例 公平原则等对保险合同