《抗心衰药》PPT课件.ppt

治疗心力衰竭的药物Drugsusedforheartfailure 第10章 心力衰竭的概念 起因 心脏泵血功能降低定义 在静息或一般体力活动情况下 心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理状态和临床综合征常伴有明显静脉淤血 也称为充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF CHF为多种心脏病的终末阶段 一 心力衰竭临床表现 二 CHF时神经内分泌系统的变化 交感神经系统激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统其它 精氨酸加压素 内皮素 NO 心钠素等 三 心肌重构 结构变化心肌肥大心肌细胞凋亡与坏死心肌外基质和组成改变 加重心肌损伤和心功能恶化 发病机理 心肌收缩力减弱 常见于急性心肌梗塞 心肌炎 心肌病和肺心病 心脏负荷增加 前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退 即心脏收缩前所承受的负荷增加 当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低 即心脏收缩排血时所承受的负荷增加 即左室舒张充盈时的扩张能力减退 其左室舒张压明显增高 影响心室充盈致心力衰竭 CHF治疗目标缓解症状 改善血流动力学变化防止并逆转心室肥厚延长患者生存期 提高生活质量降低患者死亡率和改善预后 治疗CHF药物分类1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利血管紧张素II受体拮抗药 氯沙坦醛固酮拮抗药 螺内酯2 利尿药 呋塞米 氢氯噻嗪3 受体阻断药 普萘洛尔 卡维洛尔4 强心苷类 地高辛5 扩张血管药 硝酸甘油 硝普钠 氨氯地平6 其它 一 作用于肾素 血管紧张素 醛固酮系统药物 1 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 常用药物卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 雷米普利 ramipril 福辛普利 fosinopril 等 药理作用 1 降低心脏负荷抑制ACE 阻断AngI转化为AngIIAngII生成 血管扩张 心脏后负荷降低减少醛固酮生成 减轻钠水潴留 降低血容量 心脏前负荷降低2 抑制心肌肥厚及重构3 抑制交感神经系统活性4 改善血流动力学降低全身血管阻力 增加心排出量降低室壁张力 增加肾血流等 抑制心肌重构的机制 AngII具有促生长和激活某些原癌基因的作用 通过原癌基因促进细胞生长 增殖 对重构起了主要中介作用ACEI减少了AngII的形成 可防止和逆转心肌重构肥厚 临床应用 90年代后的几个大规模临床研究表明 ACEI可消除或缓解CHF患者症状 提高运动耐力 改善生活质量 防止和逆转心肌肥厚 降低病死率约20 40 广泛用于CHF的治疗 常与利尿药 地高辛合用 作为CHF的基础治疗药物之一 2 血管紧张素II受体 AT1受体 阻断药 可完全阻断AngII的作用不良反应较少 不易引起咳嗽 血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI药物 氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsartan 厄贝沙坦 irbesartan 等 PGI2 NO 抗增殖 抗肥厚 二 利尿药 Diuretics 作用促进水钠排泄 降低心脏的前后负荷 消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿用途轻度CHF 单用利尿药效果好中度CHF 口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度CHF或急症 静脉注射大剂量呋塞米 三 受体阻断药 是CHF治疗学的一大创新性转变可能的抗心衰作用机制1 上调 受体信号传导通路促使衰竭心肌细胞的 受体密度上调 恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性2 改善心脏的收缩和舒张功能纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动 从而恢复心肌舒缩协调性 改善心肌弛缓性 充盈和顺应性 拮抗交感神经活性降低血中儿茶酚胺 改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害抑制RAAS抗心律失常和抗心肌缺血降低心肌氧耗 乳酸释放以及心脏作功 并纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca2 的作用 受体阻断药治疗CHF时注意事项以NYHA心功能分类II III级的患者为对象 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适观察的时间应比较长 3个月 慢性效果显著治疗应从小剂量开始应合并应用其他抗CHF药 如利尿药 地高辛等严重心动过缓 传导阻滞 低血压 哮喘者慎用或禁用 四 强心苷类 cardiacglycosides 一类具有强心作用的苷类化合物 主要源于植物包括洋地黄毒苷 digitoxin 地高辛 digoxin 毛花苷C cedilanide 毒毛花苷K strophanthinK FoxgloveDigitalispurpurea 构效关系由苷元与糖结合而成苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成糖多由2个洋地黄毒糖和1个葡萄糖连接而成 苷元强心活性所必需 有三个活性部位C3位点有 羟基 与糖相连 脱糖后变成 便失去活性C14位点有 羟基 失去便失活C17位连接 构型的不饱和内酯环 打开此环或变成 位 便失去活性糖无强心作用但可增加苷元的水溶性提高与心肌亲和力 穿透力 附着力延长作用时间甾核上羟基数目与强心苷作用长短 快慢呈正相关毒K C3 C5 C14 C12 OH C10CHO地高辛 C3 C12 C14 OH洋地黄毒甙 C3 C14 OH 强心苷类药物分类及药动学特点 药理作用 对心脏的作用加强心肌收缩性 正性肌力作用 减慢心率 负性频率作用 对心肌电生理的影响对心电图的影响 对神经 内分泌系统的作用 对肾脏影响 强心苷类 1 正性肌力作用 Positiveinotropicactions 作用特点选择性直接作用于心脏加强心肌收缩性收缩时张力的提高增加心衰患者心输出量降低心衰患者氧耗量 强心苷类 作用特点的依据直接作用 选择性作用 研究发现 强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作用 而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用 增加心衰患者的心输出量 强心苷类 降低心衰患者的氧耗量 对于衰竭而扩大的心脏 因心室容积增大 心室壁肌张力显著提高 加上心率代偿性加快 造成心肌耗氧量提高 强心苷类 治疗量强心苷 适度抑制心肌细胞Na K ATP酶 强心苷受体 Na K 主动交换 胞内Na K Na Ca2 双向交换 Na 内流 Ca2 外流 胞内Ca2 心肌收缩力 强心苷类 正性肌力作用机制 2 负性频率作用 NegativeChronotropicAction 主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过增加心肌收缩性 提高每搏输出量 反射性增强迷走神经活性 促进迷走神经传出冲动发放 导致窦房结自律性降低 心率减慢心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长 有利于静脉回心和氧耗量降低 强心苷类 对神经 内分泌的影响中枢神经系统 治疗量无明显作用中毒量兴奋CTZ引起呕吐增强交感神经活性致心律失常中枢神经兴奋症状 行为失常 谵妄等 强心苷类 对肾脏的作用对心衰患者利尿明显 增加肾血流对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用 抑制肾小管细胞Na K ATP酶 减少对Na 的再吸收 强心苷类 临床应用 慢性心功能不全 CHF 某些心律失常心房颤动 atrialfibrillation 心房扑动 atrialflutter 强心苷类 地高辛治疗CHF的特点优点应用方便 每日口服一次即可长期久用疗效不减 一般有效剂量毒副反应相对较轻缺点没有正性松弛作用 不能纠正舒张功能障碍 不良反应 胃肠道厌食 恶心 呕吐等 注意与心衰未控制的症状相区别 神经系统眩晕 头痛 疲倦 失眠 色视障碍 黄视症 绿视症 复视等 应停药 心脏毒性过速性心律失常室性早搏 二联 三联律 阵发性心动过速甚至室颤 与心肌细胞内失K 有关 过缓性心律失常窦性心动过缓 60bpm 房室传导阻滞 发生率高 安全度小 个体差异大 诱因多 强心苷类