LDL-C达标是稳定逆转斑块的基石(2014-12-17).ppt

强效降低LDL C 稳定逆转斑块 降低心血管事件的基石 中国心血管病报告2013 2012年中国居民死亡构成 心血管病比例最高 2012我国城市居民主要疾病死亡构成 2012我国农村居民主要疾病死亡构成 胆固醇升高是中国冠心病死亡增加的主要原因 危险因素的增加胆固醇77 糖尿病19 BMI4 吸烟1 治疗改善减少的死亡AMI治疗41 二级预防20 心衰10 心绞痛 CABG PTCA2 降压治疗24 CritchleyJ etal Circulation2004 110 1236 1244 采用IMPACT模型 对1984 1999年北京35 74岁人群冠心病的死亡率增加的原因进行了分析 结果显示胆固醇升高是冠心病死亡增加的最主要原因 他汀药物研究显示 LDL C更低些 心血管事件发生风险更低 RosensenRS ExpertOpinEmergDrugs 2004 9 2 269 79 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 14 1425 35 NakamuraH etal Lancet 2006 368 9542 1155 63 PedersenTR etal JAMA 2005 294 19 2437 45 经他汀治疗 LDL C每降低1 0mmol L CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaboration Lancet 2010 376 9753 1670 1681 对心血管终点事件的影响 对死亡的影响 CTT2010 对26项试验中170 000受试者的数据进行Meta分析 1mmol L 39mg dl Boekholdtetal VeryLowLDL CLevelsandCVDRiskJACC 2014 64 5 LDL C降的越低 心血管事件发病率越低 2014年发表的Meta分析 纳入了8项随机对照他汀治疗研究 共38153例患者 所有患者至少随访一年 在随访期间共观察到了6 286心血管事件 LDL C降至 70mg dL 1 8mmol L 可更有效降低心血管事件风险 研究入组了1337例伴稳定性冠心病的患者 随访33个月 比较LDL C达到治疗目标 70mg dL对心血管事件 心血管死亡 ACS 临床情况恶化所致的血运重建 卒中或心律失常事件 的影响 RallidisLS etal ExpertOpinPharmacother 2011 12 10 1481 9 两组相比 P 0 001 LDL C 70mg dL 无心血管事件率 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 1 0 0 0 2 0 3 0 4 0 随访时间 年 LDL C 70mg dL n 809 防治ASCVD首要目标是降低LDL C 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper Globalrecommendationsforthemanagementofdyslipidemia Fromwww athero org download IASPPGuidelines FullReport 2 pdf 1 ZeljkoReiner etal EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 2 MontalescotG etal EurHeartJ2013 34 2949 3003 3 Ryd nL etal EurHeartJ2013 34 3035 87 4 http www athero org download IASPP Guidelines ExSummary 20131011 pdf5 王拥军 中国卒中杂志2013 8 565 575 综观近期血脂指南及他汀类共识 LDL C治疗目标一致并趋于更低 可定更多部位与HMG CoA还原酶结合 强效抑制HMG CoA还原酶 1 McTaggartF etal AmJCardiol 2001 87 suppl 28B 32B 2 IstvanES etal Science 2001 292 5519 1160 4 他汀类药物与HMG CoA还原酶的结合位点1 2 辛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 IC50值 抑制HMG CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度 No 1 2 3 4 与HMGCoA还原酶结合部位 不同剂量他汀降低LDL C效能并不相同瑞舒伐他汀的降脂效果更为显著 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 6 2014年CCEP血脂异常防治专家建议 在合并动脉粥样硬化患者中瑞舒伐他汀强效降低LDL C 一项大型荟萃分析 共分析了37项研究期 4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀治疗的随机对照研究 探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效 及使患者达标之间的关系 其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15 498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析 NichollsSetal AtherosclerSuppl2009 10 2 964 abstract 50 VOYAGER荟萃分析 四类他汀获益人群 瑞舒伐他汀降低LDL C幅度 50 的患者比例高 N 778 N 1385 限于LDL C70 189mg dL和年龄40 75岁的患者 基于成对比较 所有患者及ASCVD亚组RSV20mgvs ATV40mgp 0 001 所有患者及ASCVD LDL C 190mg dL和糖尿病亚组RSV40mgvs ATV40mg和RSV40mgvs ATV80mgp 0 001 LDL 190mg dL 糖尿病和10年风险 7 5 亚组RSV20mgvs ATV40mgp 0 05 10年风险 7 5 亚组RSV40mgvs ATV40mgp 0 05 10年风险 7 5 亚组RSV40mgvs ATV80mgp 0 051 http www escardio org congresses esc 2014 Pages welcome aspx 荷兰研究 评价真实世界中不同他汀的获益 HeintjesEM etal CurrMedResOpin 2009Nov 25 11 2621 9 西立伐他汀2002年退出市场 而氟伐他汀使用者太少 不足以进行任何有意义的分析 2000年1月到2005年9月间所有的他汀类药物使用者 瑞舒伐他汀N 8 088 阿托伐他汀N 25 777 辛伐他汀N 27 752 普伐他汀N 14 530 排除标准 已经使用他汀类药物者 至少在过去12个月内使用过他汀类药物 过去12个月内发生过心血管事件者加入PHARMO数据库不满12个月者使用西立伐他汀和氟伐他汀者 同时使用超过1种他汀类药物者年龄小于18岁者 N 76 147随访 直至发生第一次心血管事件 或停止使用初始他汀类药物 或失去随访 荷兰研究 真实世界瑞舒伐他汀降低更多心血管事件 HeintjesEM etal CurrMedResOpin 2009Nov 25 11 2621 9 95 可信区间不超过1说明风险比在统计学上有显著意义 心血管事件风险比的校正因素有 年龄 性别 硝酸酯 抗高血压和糖尿病药物类别 瑞舒伐他汀11mgvs 其他他汀OR 0 72 95 CI 0 56 0 94 28 心血管事件包括缺血性心脏病 卒中或血管重建 荷兰研究 他汀降CVD事件的能力与其降胆固醇效能相关 Theseresultsareconsistentwiththerelativecholesterolreductionsachievedbythesestatins wefoundthatwithanaveragebaselineLDLlevelof4 3mmol lforeachofthestatincohorts LDLreductionsfollowedthesamepattern beinglargestwithrosuvastatin 48 followedbyatorvastatin 42 simvastatin 39 andpravastatin 32 这些研究结果与这些他汀能够达到的的胆固醇降幅相关 我们发现每一他汀队列的基线LDL C水平均为4 3mmol L 其中瑞舒伐他汀LDL C降幅最大 达48 继之为阿托伐他汀 42 辛伐他汀 39 和普伐他汀 32 HeintjesEM etal CurrMedResOpin 2009Nov 25 11 2621 9 胆固醇与动脉粥样硬化及ASCVD事件 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27SDanielJ etal Nature 2008 451 904 913 胆固醇AS斑块ASCVD事件 IBIS 4研究 在STEMI患者中瑞舒伐他汀逆转非罪犯血管斑块 R berLetal EurHeartJ 2014Sep2 pii ehu373 Epubaheadofprint P 0 007 P 0 006 IBIS 4研究瑞舒伐他汀40mg治疗13个月 病灶逆转 左图 和进展 右图 的病例 欧美研究 ASTEROID研究 瑞舒伐他汀40mg治疗显著逆转动脉粥样硬化斑块 NissenSE etal JAMA 2006 295 13 1556 65 病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9 1 P 0 001 整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0 79 P 0 001 整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6 8 P 0 001 欧美研究 NichollsSJ etal NEnglJMed2011 365 2078 87 SATURN结果 他汀治疗可显著缩小斑块体积 他汀逆转斑块与所达到LDL C水平的有关 1NissenSEetal JAMA2004 291 1071 802NissenSEetal JAMA2006 295 1556 653NissenSEetal NEJM2007 356 1304 164NissenSEetal TBC 仅选取了在稳定性冠心病患者中的研究 强化降低LDL C是延缓逆转斑的基石 对4项在美国 北美 欧洲 澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析 共纳入1455例冠状动脉造影疾病 并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者 采用血管内超声检查评估LDL C与斑块负荷之间的相关性 StephenJ Nicholls JAMA 2007 297 5 499 508NissenSE etal JAMA 2004 291 1071 1080 4项随机试验的数据合并进行事后分析 REVERSAL研究两个治疗组 n 502 REVERSAL研究纳入502例患者随机接受中度降脂治疗 普伐他汀40mg 和强效降脂治疗 阿托伐他汀80mg 并在基线和治疗18个月后的血管内超声检查 旨在比较强效降脂与中度降脂对于冠状动脉粥样硬化的影响 COSMOS研究 采用血管内超声在日本人群中评估瑞舒伐他汀对冠脉粥样硬化的影响 CHD 冠心病 CAG 冠状血管造影 PCI 经皮冠状介入治疗 IVUS 血管内超声 hsCRP 高敏C反应蛋白 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症 TakayamaT etal CircJ2009 73 11 2110 2117 亚洲研究 COSMOS研究 日本人群中 瑞舒伐他汀平均16 9mg可逆转斑块进展 TakayamaT etal CircJ2009 73 11 2110 2117 ARTMAP研究 6个月的随访研究 一项前瞻性 单中心 开放标记 随机对照试验 LeeCW etal AmJCardiol 2012 109 1700 4 主要终点 斑块总体积 TAV 的变化百分比次要终点 TAV的变化 PAV的变化 病变最严重的10mm节段中TAV的变化 血脂水平自基线的变化百分比 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症 亚裔患者中 瑞舒伐他汀10mg可使更多患者逆转冠脉斑块 ARTMAP研究 一项前瞻性 单中心 开放标签 随机 对照研究 入组了355例无他汀治疗的轻度冠状动脉粥样硬化斑块患者 随机给予瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg治疗 随访6个月 主要终点斑块总体积 TAV 自基线的变化百分比 LeeCW etal AmJCardiol 2012Jun15 109 12 1700 4 P 0 012 ARTMAP研究 可定 不随剂量提高而增加肝酶升高发生率 BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 回顾分析了12 569例患者中应用瑞舒伐他汀治疗的安全性 评估瑞舒伐他汀治疗的获益 风险特性 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 连续检测2次升高 正常上限的3倍 在中国批准的可定 10 20mg剂量范围内 发现CK 正常上限10倍 的患者比例 34 研究回顾分析了12 569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性 评估瑞舒伐他汀的获益 风险比特性 BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 3 02 52 01 51 00 50 0 20 30