外二科3月护理查房.ppt

外二科病区2012年3月整体护理查房 床号 69床姓名 钟涵性别 女年龄 2月11天住院号 1101989诊断 迟发性维生素K缺乏伴颅内出血继发性癫痫 维生素 缺乏症 是由于维生素 缺乏引起的凝血障碍性疾病 本病发生于 周内的新生儿称为新生儿出血症 发生于婴儿期者称为迟发性维生素 依赖因数缺乏症 临床主要表现为皮肤出血 呕血 便血 穿刺部位长时间出血 常合并颅内出血及肺出血而导致死亡 严重颅内出血常遗留后遗症 本病为新生儿 婴儿期常见疾病 多见于 个月以内单纯母乳喂养而母亲不吃蔬菜的小儿 起病急骤 病情严重 容易误诊 病因和影响因素 1新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟 凝血因子在新生儿期仅为正常人的30 60 2由于维生素K经过胎盘的通透性差 母体内的维生素很少进入胎儿体内 婴儿 尤其是早产儿 小于胎龄儿 肝内维生素储存量低 3母乳维生素的质量浓度低 仅为1 15ug L 牛乳为60ug L 4新生儿肠道菌群尚未充分建立 致使维生素合成不足 5出生前孕母接受抗癫痫药 抗凝剂 抗结核药等 6婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病 7胃肠道感染8长期使用抗生素 特别是头孢菌素类 临床表现 一般情况 发病的男女比率为2 62 1 发病高峰年龄4 8周 农村多于城市 母乳喂养儿常合并感染 神经系统表现 突发起病 进行性面色苍白 发热或体温不升 四肢冷 呕吐 烦躁不安或尖叫 意识障碍乃至昏迷 呼吸不规则 抽搐 前囟饱满或颅蜂裂开 严重者瞳孔不等大 对光反射减弱或消失 患儿可出现脑疝表现 部分伴有黄疸 眼底检查可见视乳头水肿或动脉痉挛 视网膜出血 其他部位出血 消化道 皮肤或注射 损伤部位出血不止 诊断主要依据 3个月母乳喂养儿 突发严重贫血且有颅内压增高症状及体征 如伴有针眼出血不止 PT延长 出血时间正常 血小板正常 头颅CT检查证实有颅内出血者均可确诊 病情简介 患儿 钟涵 2月11天 因 抽搐一天 入院 于2012年3月14日12 25由儿科转入我科 患儿神志清楚 双侧瞳孔等大等圆约0 3cm 对光反应均灵敏 测T37 4 P150次 分 R32次 分 患儿颜面部略显苍白 口唇无明显发绀 卤门张力高 遵医嘱予持续鼻导管内吸氧1升 分通畅予静脉泵入0 9 NS15ml 苯巴比妥0 025g 以30ml h为速 泵入通畅 无输液反应 予脑外科护理常规 一级护理 母乳喂养 Q1h测BP P R观察神志瞳孔 囟门压力 由主管医生向家属讲解病情后下达病重通知 于13 15予肌注维生素K15mg 于14 00患儿神志呈嗜睡状 双侧瞳孔不等大等圆 左侧约0 3cm 对光反应迟钝 右侧约0 15cm 对光反应灵敏 报告医生后予急抽血送检 缓推维生素K15mg 于16 00 患儿神志呈嗜睡状双测瞳孔不等大等圆 左侧约0 3cm 右侧约0 2cm 对光反应均灵敏 囟门压力略高 遵医嘱予输AB型血浆 以20ml h为速 泵入通畅 于19 05输血完毕 无输血反应 于20 00患儿T38 1 囟门压力略高 于00 35输AB型悬浮红细胞0 6单位 以20ml h为速 泵入通畅 于2012年3月15日04 10患儿全身微抽搐 报告医生嘱观察 于07 35患儿全身微抽搐 报告医生后 予静脉泵入0 9 NS15ml 苯巴比妥0 025g 以30ml h为速 泵入通畅 无输液反应 于08 10予急抽血送检 静推维生素K110mg 微泵泵入0 9 NS100ml 血凝酶1u 以25ml h为速 泵入通畅 静推呋塞米5mg 于13 20静推安定1 5mg后 患儿现未在抽搐 安静休息 护理评估 家属代诉 抽搐一天现病史 患儿因 抽搐一天 入院 患儿入院查体过程中出现右侧肢体抽动 无明显双目凝视 口角无抽动 唇周无发绀 无吐沫 神志尚清楚 哭闹如常 予静推安定1 5mg后抽动停止 今由儿科转入我科既往史 患儿生后体检 偶有苦恼不安 无肝炎接核病史 无食物药物过敏史 无输血史 无手术外伤史 无其他传染病史及接触史个人史 患儿系G2P1 第一胎系宫外孕终止妊娠 足月剖宫产儿 出生时体重3 0KG 否认窒息史 产伤 抢救史 生后母乳喂养至今 目前生长发育如同龄儿 预防接种按计划进行 家族史 父母均体健 无慢性病病史及传染病病史 非近亲结婚 否认家族有遗传病史 心理及社会支持状况 评估患儿系G2P1 家属心理状况对患儿治疗过程的过分担心及相关知识的未知评估患儿对治疗的耐受力 患儿2月11天 伴颅内出血辅助检查 头颅CT提示左额 颞 顶 枕硬模下血肿见分层改变 脑组织受压 中线右移约1 2cm 蛛网膜下腔出血 护理诊断 抽搐 与颅内出血有关脑疝 与颅内出血有关清理呼吸道无效 与意识障碍有关营养失调低于机体需要量 与患儿拒奶有关体温调节失常 与颅内积血有关家长焦虑 与患儿病情危重及担心预后有关 护理目标 1 患儿不再抽搐 安静休息2 患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及时发现和处理3 患儿呼吸道通畅 呼吸平稳 无误吸发生4 患儿未出现营养失调5 患儿体温正常6 家属增加对疾病相关知识的了解 焦虑情绪得到缓解 护理措施 1保持患儿安静 治疗护理集中进行遵医嘱使用镇静剂脱水剂使用并且要防止液体外渗2保持患儿安静 治疗操作集中进行 减少搬动和刺激遵医嘱使用镇静剂遵医嘱使用脱水降颅内压的药物予止血剂维生素K1使用吸氧1升 分观察神志 瞳孔 心率 呼吸 囟门压力的变化 3 抬高头肩部 侧卧位 备吸痰用物于床旁保持呼吸道通畅必要时禁食禁水4 准确记录24小时出入量遵医嘱予静脉补液 及静脉营养 5 观察体温的变化 测体温q4h病情许可时多喂水必要时予退热剂应用 6 向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍同类病例的预后情况与家长多交流 鼓励家长说出内心感受及困惑 并做解答 指导家长早期康复训练 护理评价 患儿抽搐程度减轻 安静休息 与主管医生沟通后 转上级医院继续治疗患儿呼吸道通畅 呼吸平稳 无误吸发生患儿营养状况良好家属增加对疾病相关知识的了解 焦虑情绪得到缓解 健康教育 向