降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导

降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导 郑大五附院重症科石宗华 主要内容 一 PCT概述二 PCT的代谢三 PCT升高的因素四 PCT升高临床意义五 感染性PCT升高对抗生素应用的指导六 PCT与其他炎症反应因子比较七 小结八 补充 一 降钙素原概述 降钙素原 PCT 是1993年法国学者第一个发现它在严重细菌感染时显著升高 而在非细菌感染时不升高或轻微升高一种无激素活性的降钙素前肽物质半衰期为25 30h 在体内 外稳定性很好不受机体免疫抑制状态的影响 二 降钙素原的代谢 正常情况下病理情况下灭活 特定的蛋白酶降解 经肾排出很少 肾衰患者血浆PCT升高不明显 由甲状腺滤泡旁细胞产生不进入周围循环在体内 外都很稳定正常个体中 PCT 0 01ng ml 异位分泌 肝脏 脾 肾 肺或小肠 神经内分泌细胞 等进入周围循环在体内 外都很稳定PCT 0 05ng ml浓度高低受很多因素影响 健康个体 PCT浓度低于0 01ng ml全身炎症反应 尤其细菌导致的炎症 时 明显升高 此时主要有肺 肠道分泌 尤肺 肠道感染 炎症状态时 2 4h开始升高 8 24h达高峰 半衰期为25 30h炎症时 PCT的升高不伴有降钙素的升高及血钙下降 三 PCT值升高的因素 PCT升高 细菌感染 病原体细胞膜 尤细菌 的LPS 脂多糖 携带有一些高度保守的分子片段PAMPs 病原相关分子模块 能被人体免疫细胞的PRRs 模块识别受体 识别识别后 诱导免疫细胞信号传导 释放多种促炎因子 IL 1 IL 2 IL 6 TNF 产生全身炎症反应 PCT升高 病理性PCT升高机制 一 线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有DNA的细胞器线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性细胞坏死线粒体破裂 释放出一些PAMPs类似物DAMPs 损伤相关分子模块 DAMPs也能被PRRs识别 引起类似严重感染的全身炎症反应 PCT明显升高所以 严重烧伤 严重创伤 大手术 都可以引起PCT明显升高 但应为非感染性炎症反应 病理性PCT升高机制 二 PCT产生于甲状腺滤泡旁细胞以及白细胞 肝脏 脾 肺或小肠的神经内分泌细胞 肾脏 肌肉 脂肪等部位甲状腺髓样癌 神经内分泌肿瘤 小细胞肺癌 类癌综合征患者PCT也会异常升高吸入性肺炎 胰腺炎 肠系膜动脉栓塞患者PCT也会异常升高 病理性PCT升高机制 三 PCT升高因素小结 感染性炎症反应综合征 1 严重感染 尤其肺 肠道感染 包括细菌性 全身病毒性 寄生虫性等 2 脓毒症 如腹腔脓肿 非感染性炎症反应综合征 吸入性肺炎 胰腺炎 肠系膜动脉栓塞等癌性 甲状腺髓样癌 神经内分泌肿瘤 小细胞肺癌 类癌综合征等创伤性 严重烧伤 严重创伤 大手术 四 PCT升高的临床意义 感染性 非感染性PCT升高 从某种角度而言 是内科病人与外科病人PCT升高的临床意义 外科病人多了DAMPs因素 即创伤性因素一般而言感染性PCT升高更明显 尤其肺部 肠道细菌感染 非感染性PCT升高较低感染性 非感染性PCT升高在PCT 36ng mL范围内重叠 即此时无法区别是感染性或非感染性PCT升高PCT的绝对值不是诊断感染的良好指标 除非PCT数值很高但是 PCT数值的进行性升高 能够更准确地反映细菌感染的存在 如果PCT进行性每天降低50 则考虑创伤性PCT升高 如果PCT进行性每天降低远不及50 则考虑细菌性感染恢复期癌性PCT升高 PCT水平一般持续于某一水平 也可能进行性升高 全身性细菌感染 脓毒性休克 PCT升高明显 真菌 寄生虫 立克次体 结核感染 病毒感染 肿瘤 过敏 PCT轻度升高 五 感染性PCT升高对抗生素应用的指导 病毒感染时 释放INF 和IL 前者阻断了PCT的释放 细菌感染时只有IL PCT临床意义 1 诊断脓毒症 判断脓毒症预后2 细菌感染严重程度判断3 鉴别细菌感染与病毒感染 肿瘤 结缔组织病4 鉴别真菌感染5 外科术后 大面积创伤 烧伤等合并感染的判断6 指导抗生素使用与停用7 判断抗生素的疗效 1 诊断脓毒症 判断脓毒症预后 PCT2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 脓毒症患者治疗效果及预后监测 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通过PCT不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 呈现由低到高的浓度变化 局部细菌感染组PCT通常在0 5ng mL以下 全身性细菌感染组通常在0 5ngng mL以上 败血症组71 43 2ng mL 2 细菌感染严重程度判断 3 鉴别细菌感染与病毒感染 肿瘤 结缔组织病 全身性细菌感染时 PCT 0 5ng ml 而病毒感染 肿瘤 结缔组织病时PCT 0 5ng ml 4 鉴别细菌与真菌感染 念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下 PCT始终在0 05 2之间起伏曲霉菌PCT会延迟上升大多数情况下 PCT浓度前期在0 05 2间起伏 然后会有非常明显的升高 浓度甚至可达几十 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化 更容易看出真菌感染时的变化规律 72小时以内 PCT血清浓度会明显上升72小时以后 无细菌性感染 PCT急剧下降如呈下降趋势 一定程度可说明没有感染迹象 但是如果患者出现持续性发热等感染症状 建议每隔1 2天可PCT监测一次 5 外科术后 大面积创伤 烧伤等合并感染的判断 6 指导抗生素使用 中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期 停用抗生素的PCT值 如果已经使用了抗生素 在第3 5 7天的时候重新检测PCT值 使用上述相同的界点值停止抗生素 如果一开始PCT水平 10ng mL 那么当PCT峰值下降80 90 后停止抗生素 如果PCT持续较高水平 考虑治疗失败 如耐药菌株 脓肿症 ARDS 或肿瘤 7 判断抗生素的疗效 使用抗生素3天 复查PCTPCT值下降 抗生素有效 六 PCT与其他炎症反应因子比较 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 相对高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约25 30小时 可以快速反映治疗效果 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 七 小结 疑似感染 抗生素治疗 抗生素治疗 不用抗生素治疗 进一步观察 PCT不升高 不用抗生素治疗 任何检测指标都具有或多或少的局限性 没有真正的 金标准 任何检测指标最终都要依靠 人 合理 恰当 正确的分析应用正确的诊断 最终需要临床医生在充分掌握病人的正确的第一手资料的基础上 结合化验检查 影像学检查等作出判断临床医生充分掌握病人正确的第一手资料以及对医学知识的掌握程度是正确诊断的基础 八 全身炎症反应综合征 脓毒症 感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 它是机体为修复和生存而出现的一种过度应激反应的临床病理生理过程SIRS 脓毒症 sepsis 脓毒性休克 和MODS是同一病理过程的不同阶段具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症伴有器官功能障