创二甲应知应会手册-修改版 精品.doc

创二甲应知应会手册第一章 迎检准备1如何应对检查者的提问(1)态度友善，面带微笑，语言得体，声音响亮。冷静回答检查者的提问。 (2)问题回答，言简意赅，避免使用含糊之词，要有自信，不赘述问题外的内容。 (3)谨慎思考，对问题不明确时可请检查者重复一遍。忘记的问题不要直接说“不知道”，可以利用笔记、文件等其他方式来帮忙回答问题。 (4)不需要记忆背诵所有的东西，但要做到心中有数，能够正确地说出相关资料的查阅位置和方法。(5)回答问题时可以参照政策，尽可能说出相关的制度或流程以支持你的答案。2模拟案例的检查应对 (1)模拟案例考核是一种全新的考核方式，所有部门都有可能会参与到案例考核中，因此各相关部门必需进行多次相互配合的演练。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 (2)模拟人虽然不是真正的病人，但在考核过程中一定要把模拟人当做真正的病人来对待，呼叫、交流、告知、关爱、保护隐私等等，严格遵循跨疗规范和其他的相关规定。 (3)要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，相关人员到场时要表明个人身份。 (4)被考者需要对被抽到的疾病的诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入了解，被考者对评审专家任何提示均要作出反应，采取积极的处理措施。 (5)尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的医疗或与其相关的活动时，都需要提前签署知情同意书；案例中若涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理，如认真听取其陈述、针对问题给予耐心、详细的解释，必要时及时向上级医师、科主任拒报。 (6)会诊人员到场，要大声说“我是xx科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“操作完毕”。检查当天被抽到的人员必须在规定的时问内到达。3如何应对评审专家的文件审查 (1)室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置并要求掌握各查资料盒中的内容。 (2)检查时要快速、准确地向榆查人员提供相关资料，并通知文件资料的解释人到场。 (3)文件审查申辩时，回答要慎重，其他人可以补充说明。对检查者提出的建议要虚心接受并表示感谢。4迎检准备中对全院职工的要求 (1)仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 (2)牢记本人岗位职责及相关制度。 (3)熟知等级医院检查本岗位的主要内容和要求以及质量标准和改进的方法。 (4)值班者（含医院总值班）按时到岗，做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 (5)全员正确掌握灭火器的使用方法、心肺复苏技术、六步洗手法等可能考察到的内容。 (6)接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。5评审细则中要求知晓率100%的条款 (1)开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率100%。 (2)有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员知晓率100%。 (3)传染病防治知识与技能考核合格率100%。 (4)传染病处置流程知晓率100%。 (5)有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率100%。 (6)病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定及流程，标本交接制度干口流程知晓率100%。 (7)病历书写规范作为医师培训的基本内容，医师知晓率100%。 (8)有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程，麻醉师知晓率100%。 (9)有医疗安全不良事件的报告制度与流程，医护人员知晓率100%。 (10)有手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力授权与再授权制度及程序，手术医师知晓率100%。 (11)有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、麻醉医师能力授权与再授权制度及程序，麻醉医师知晓率100%。6评审细则中对患者病情进行评估的制度要求 (1)明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 (2)医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，从病情轻重、急缓、营养状况及患者的心理状况、治疗费用等作出评估，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 (3)对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化，及时调整治疗方案。 （4）所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 （5）患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。（6） 医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。第二章 医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年7.医院需提交的评审申请材料（1）医院评审申请书；（2）医院自评报告；（3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10.二级综合医院评审依据及标准体系医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则、江苏省二级综合医院评审标准实施细则11.评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）12.评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。13.评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。14.医院迎接医院等级评审的领导组织机构医院成立“迎评”工作领导小组及医院创建办公室。15.常用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。（2） PDCA循环（戴明环）：P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) 执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。（3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。（5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第三章 医院文化与医院管理1. 宗旨：以人为本，服务至上2. 功能与任务：承担本地区常见病和疑难危重疾病的诊断与治疗；开展医学科研和临床教学工作；发挥区域医疗中心的作用。3. 愿景：技术精湛、服务优质、立足沭阳、辐射周边，打造本地区一流品牌医院。4. 目标：建设技术特色化、管理精细化、服务人性化的品牌医院。5. 医院院训：仁爱博学 厚德崇医6. 医院院徽 院训释义：“仁”自古为我国最高道德准则与精神境界，仁爱,谓宽仁慈爱;爱护、同情的感情。语出淮南子修务训:“尧 立孝慈仁爱,使民如子弟。博学” ，学识渊博，知道的多，了解的广，丰富，见多识广。子罕：“大哉 孔子 ！博学而无所成名。”“厚德”， “厚德”既有历史传统,又有时代特点。语出易经-坤：地势坤，君子以厚德载物。”谓施以厚泽 。今天看来,“厚德”主要有两层含义:一是日常道德修养,二是高远博大胸怀。“崇医” “崇”，我国汉字，常用以表示高、崇尚、终了等含义。指崇尚医学，医术高超。7.院务公开（1）什么是院务公开医院将“三重一大”（重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用情况）等重要院务信息向全院员工公开。是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立有效监督机制的一种民主管理制度。 （2）院务公开的类别和内容院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设等。向内部职工公开的内容：三重一大、年度财务预决算、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。 （3）院务公开的途径对外：医院网站、院报、有关主管部门、电子屏幕、社会监督员会议等对内：医院网站、院报、有关主管部门、职代会、周会、老干部座谈会、院内各界人士座谈会、院领导接待日制度、院长信箱等。8.医院应急体系建设（1）应急工作体系医院有应急工作领导小组，院长是医院应急管理的第一责任人，院应急办负责日常应急管理工作。节假日和夜间，应急管理工作由医院总值班室承担。医院制定有应急预案总则。（2）灾害脆弱性分析有关部门开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略。（3）应急预案种类根据灾害脆弱性分析制定应急预案，共分13类，即群体性突发事件、突发公共卫生事件、突发重大医疗纠纷应急处预案、突发性核事故与辐射事故应急预案、消防应急预案、恐怖袭击事件应急预案、网络与信息安全事件应急预案；突发停水事件应急预案、突发停电事件应急预案、突发医用气体故障应急预案、突发食品安全事件应急预案、电梯意外事件应急预案、防汛防泛水应急预案。（4）应急预案手册医院编制有应急预案手册，各科室、部门据此每年至少组织一次系统的防灾训练。9.创建“平安医院”的九点要求平安医院建设活动，目标是：扎实推进医院的治安综合治理工作，切实解决当前医院执业环境面临的突出问题，维护好医院正常诊疗秩序，确保医疗活动安全。具体要求如下：（1）要切实加强医德、医风建设（2）要强化医务人员的执业管理（3）要严格执行医疗安全规章制度（4）要增进医患沟通（5）要规范投诉管理（6）要做好预约诊疗服务（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案（8）要建立医疗安全责任追究制度（9）要做好宣传工作。第四章 各部门重点内容一、医院行政管理1.工作会议制度 医院的重要工作会议有：党政联席会、院长办公会、院长办公专题会（多部门参与的联席会议）、行政周会等。2.院长行政查房制度由院长或副院长主持，相关行政处室负责人、临床科室主任、护士长等参加。每月查房一次，对行政、后勤、临床、医技科室等医院各部门的各方面工作进行现场督导、检查，发现问题现场办公，及时协调与解决。3.行政总值班制度医院行政总值班由院办指定的党政各科室人员参加，按“行政值班表”的时间安排在医院行政值班室值班。院领导按“院领导值班表”的时间安排实行值班。医院行政总值班负责非办公时间（周末、节假日、午间、夜间）的党政、临床、突发、重大事件及上级指示和紧急通知的处理与传达等，同时对重大紧要情况应及时上报听班院领导。行政总值班室电话为80811853。二、医院医德医风管理1.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育开展了卫生职业精神大讨论活动、员工入院教育、优质护理服务、合理使用抗生素等多项有关医院价值取向的培训。2.医疗机构从业人员基本行为规范（1）以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。（2） 遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。（3） 尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益;尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。（4） 优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。（5） 廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。（6） 严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。（7） 爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。（8） 乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。3. 加强医疗卫生行风建设“九不准”（1）.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）.不准开单提成；（3）.不准违规收费；（4）.不准违规接受社会捐赠资助；（5）.不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）.不准为商业目的统方；（7）.不准违规私自采购使用医药产品；（8）.不准收受回扣；（9）.不准收受患者“红包”等。4. 医院征求病人、员工及社会意见的渠道（1）在病区、门诊大厅设意见箱、监督投诉电话为80811900、投诉信箱为syrcyybgssina。（2）向住院病人发放公开信和征求意见卡（3）医院每季深入召开一次工休座谈会，各病区每月召开一次，并做好座谈会记录，对座谈会所提出的问题及时给予解决，并反馈给院领导。（4）医院定期回访出院病人，深入社区调查了解群众对医院医德医风情况的意见和建议。（5）院领导利用院长查房的时间找患者及员工座谈，听取患者及家属和员工对医院医德医风工作的反映。（6）医院每年召开1-2次社会监督员及社区代表座谈会，听取他们对医院医德医风和医院管理工作的评价。第五章 医院爱国卫生委员会1.医院创建无烟医院活动开始于何时？答： 20XX1年。2.医院内的吸烟区在哪？答：住院部南侧花园3.医院的戒烟门诊位于什么地方？ 答：在门诊一楼。4.医务人员是否有劝导吸烟人员义务？答：有，在医院内发现吸烟者（吸烟区除外），任何人都有权要求吸烟者停止吸烟或到吸烟区吸烟。第六章 医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。PPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会；伦理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理与药物治疗管理委员会。（2）科级：科室质量与安全管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。4.改进住院流程 （1）转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天）转出科须写主任医师查房记录。（2）危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。（3）出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.我院患者安全目标及措施（一）确立查对制度，识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）特殊药物的管理，提高用药安全1.放射性药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床“危急值”报告制度1.医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。2.在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话和网络同时通知临床科室人员“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报“危急值”结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。3.各临床科室对电话报告的“危急值”，接电话人应复述危急值结果，并及时登记，并遵循“谁接获，谁登记”的原则。4.“危急值”接获后，必须在10分钟内处理。5.正常上班时间立即通知床位医生，医生及时分析、处理、追踪，并于6小时内记入病程录中析、处理、追踪；非正常上班时间立即通知值班医生，值班医生及时分，并于6小时内记入病程录中，交班时告知床位医生。6.医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。记录内容如下：医技科室：检验（检查）日期、样本号、患者姓名、病区床号/门诊号、住院号、检验（检查）项目及结果、检验（检查）复查结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人工号和姓名、报告者签名、临床联系及咨询记录等。临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名等。7.主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。8.主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。9.门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。10.各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。我院“危急值”项目及范围检验科：1、血钾2.8mmol/L或6.0mmol/L2、血钠120mmol/L或170mm3、血氯80mmol/L或120mmol/L4、血钙1.6mmol/L或3.5mmol/L5、血糖2.5mmol/L或20mmol/L6、CO215mmol/L或35mmol/L7、血淀粉酶200U/L8、肌钙蛋白I0、4ng/ml或者定性阳性（肌钙蛋白I结果第一次稳定以后除外）9、PLT50109/L或500109/L 10、WBC2、0109/L或30109/L 11、Hb50g/L（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）12、白细胞分类单核细胞20%13、嗜酸细胞20%、直方图明显异常14、血培养阳性15、动脉血PH值7.15或7.5816、PO230mmHg，PCO210mmHg或130mmHg17、PT8s或20s（如为服用华法令等抗凝药病人，则40s），INR0.5或2.018、FIB1.0g/L或10g/L（服用降纤药病人0.3g/L），APTT80s19、APTT100s超声科：1、急诊外伤病人胸腹腔积血，疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂 2、宫外孕破裂伴腹盆腔积血3、睾丸急性扭转4、胸腹主夹层动脉瘤5、大动脉急性闭塞6、急性坏死性胰腺炎7、病人检查中突发晕厥、休克等危重病情影像科：1、急性大面积梗塞（CT、MR）2、急性脑出血（CT、MR）3、急性重型颅脑外伤（CT、MR）4、肺压缩大于50%气胸（CT、MR）5、急性肺水肿表现6、其他有可能危及生命的情况心电图室、动态心电图室：1、 急性心肌梗塞2、 房室传导阻滞3、 窦房传导阻滞4、 窦停5、 结，室性逸搏心律6、 起搏器感应异常7、 恶性心律失常（频发室早、室速、RonT)病理科：1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变2、恶性肿瘤出现切缘阳性3、冰冻切片快速病理（通知手术室）4、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致血药浓度监测：1、地高辛2.2ng/ml2、苯妥英25ug/ml3、茶碱20ug/ml内镜中心（消化科） 1、食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血 2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血3、巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）4、上消化道异物（引起穿孔、出血）5、考虑肿瘤但不做活检内镜中心（呼吸科） 1、气管异物2、大咯血（现场抢救）3、考虑肿瘤但不做活检 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （见护理分册） （八）防范与减少患者压疮发生（见护理分册） （九）妥善处理医疗安全（不良）事件1.途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部门；2.上报内容：按照分类分别上报，各职能部门上报医务科，汇总；3.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予奖励。 （十）患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6.核心制度内容问答（1）首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血分级管理注意事项？答：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于 800毫升的，由具由中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。急诊抢救用血需事后补办手续。（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7.关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？医院实行6个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。8.病历书写有关注意事项（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。9.病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内病情评估。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。10.江苏省病历质量缺陷判定标准中住院病历质量判定分为轻度、中度、不合格三级(1)在无重度缺陷项的情况下，每份病历扣分15分为无缺陷或轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历 。(2)病历质量缺陷判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，等同于不合格病历。11.江苏省病历质量缺陷判定标准18项病历质量重度缺陷(1)字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替他人。模仿他人签名。(2)病例记录系拷贝行为导致的原则性错误。(3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。(4)缺入院记录、住院病历，或非法执业医师书写入院记录、首次病程录。(5)主要诊断不确切、依据不充分。(6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。(7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。(8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录。(9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录。(10)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训，仅有床位医师和主持者发言记录。(11)缺手术病人的手术记录、麻醉记录或手术室诊断、手术部位描述错误。(12）缺手术安全核查记录。(13)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。(14)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。(15)缺特殊检查（治疗）手术等各类同意书或缺患者(被委托人)签名。(16)缺手术中扩大范围的同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。(17)非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件(18)缺出院（死亡）记录。12.病程记录中需关注的环节（一）日常病程记录要包括 1、患者入院前三天，连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）。2、手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次）。 3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 4、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。 7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。 8、会诊前后要有病程记录。 9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。 10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见。 11、各种有创检查、治疗有同意书和记录。 12、住院30天以上病例应有大查房记录、评价原因及处理意见。 13、患者入院后或治疗前、治疗中应有病情评估记录。 （二）主治医师首次查房记录 1、主治医师查房标题。 2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。 （三）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。13.抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。14.有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。15.检查重要事项（一）模拟三级查房： 查房1 准备工作： （1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。 （2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2 住院医师：（1）详尽汇报病史，突出病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本