讲义第八章妊娠合并症妇女的护理.doc

讲义：第八章：妊娠合并症妇女的护理基本内容教学手段 教学设计 开始：从重要意义引出。展开：1力求做到概念清楚、层次分明、繁简适当。2主要重点和难点，多用图示讲述。3力求做到板书工整，介绍某些新方法。结尾：对整堂课内容进行归纳总结。重点难点板书： 教学程序 1 复习旧课导入新课 （ 1 ）复述妊娠并发症护理的重点掌握内容 （ 2 ）展示一个妊娠合并心脏病的病例讨论后导入新课 2 讲授内容 第一节 妊娠合并心脏病妇女的护理妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，发病率约为1.06%，死亡率为0.73%，是孕产妇死亡的主要原因。其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等。妊娠、分娩对心脏病的影响1妊娠期（1）妊娠期总血容量增加，至妊娠3234周达高峰。（2）心率增快，心排出量增加。（3）子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。2分娩期在整个过程中，心脏负担重。第一产程：宫缩使回心血量增加，心脏负担加重。第二产程：除宫缩外，腹肌、膈肌及盆底肌肉的收缩，使周围循环阻力加大，产妇屏气用力，肺循环压力急剧增加，使内脏血管区域血流涌向心脏，使心脏负担最重。第三产程：子宫骤然缩小，大量血液进入体循环，使回心血量急剧增加。另外因子宫缩小，腹压骤减，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少，这两种血流动力学的急剧变化，使心脏负担增加。3产褥期产后12日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。心脏病对母儿的影响心脏病不影响受孕。有下列情况者一般不宜妊娠：心脏病变较重、心功能级或级以上者、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。因缺氧而导致流产、早产、死胎、胎儿发育迟缓和胎儿宫内窘迫的发生率大为增加。心脏病代偿功能的分级心衰的临床表现先兆心力衰竭 妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述症状及体征，应考虑为先兆心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。左心衰右心衰全心衰处理原则1非妊娠期:做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能为级者，可以妊娠。心功能级及级，或有心衰史者不可妊娠。2妊娠期:对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应在心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期监护，预防心衰、感染。3分娩期:对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇，可在严密观察下经阴道分娩。4产褥期:预防感染，并继续观察病情变化。护理评估1病史2身心状况3诊断性检查1妊娠期（1）评估会增加心脏负荷的因素。（2）评估孕妇对怀孕的适应状况。（3）观察有无心衰的表现。（4）协助监测各种检查值。2分娩期一般分娩妇女的评估及心功能评估，以早期发现心衰表现；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白，皮肤苍白、湿冷可能是休克的症状。3产褥期要执行常规性评估及心功能评估；另外需评估产妇的心理反应及其支持系统、家人对新生儿需要的反应。护理诊断及合作性问题护理目标护理措施1妊娠期（1）维持足够的休息。（2）协助获得适当的营养。（3）协助正确使用药物。（4）预防感染。（5）缓解家庭适应妊娠造成的压力。2分娩期（1）监测并促进最佳的心功能。（2）降低产妇的焦虑。3产褥期（1）产后24小时内，需绝对卧位休息，严密观察生命体征。（2）建议适合的避孕方式。护理评价第二节 妊娠合并糖尿病妇女的护理是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。糖尿病与妊娠同时存在时称之为妊娠合并糖尿病。1、妊娠合并糖尿病：孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病10%20%。2、妊娠期糖尿病：指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常。两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次血糖1.1mmol/L；且再测空腹血糖5.8mmol/L。分娩后多可恢复，仍有33.3%病人于产后510年转为糖尿病，故应定期随访。妊娠对糖尿病的影响（一）妊娠期：1、空腹血糖偏低；2、胰岛素需要量增加和糖耐量减低；3、肾糖阈下降。（二）分娩期（三）产褥期糖尿病对妊娠的影响（一）对孕妇的影响1、受孕率降低；2、羊水过多发生率增加；3、妊高征发生率增加；4、孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加；5、因巨大儿发生率高且孕妇对糖原利用不足使产程延长。（二）对胎儿、新生儿影响1、巨大儿发生率增加；2、畸形儿发生率增加；3、围生期死亡率增加。处理原则1、饮食控制是糖尿病治疗的基础；2、药物治疗根据孕妇血糖的情况；3、加强胎儿监护定期进行产前检查；4、必要时适时终止妊娠。护理评估（一）病史（二）身心状况：1、症状与体征；2、为了评估病情的严重程度。糖尿病合并妊娠的分类3、心理社会评估（三）诊断检查1、血糖测定；2、50g葡萄糖耐量试验；3、75g葡萄糖耐量试验； 4、并发症的检查。可能的护理诊断预期目标护理措施（一）孕前期（二）妊娠期：1、健康教育；2、饮食控制；保证母亲和胎儿的必须营养、维持正常血糖、预防酮症、保持正常体重的增加。孕中期后热量增加38%，控制餐后1h血糖8mmol/l，充钙、叶酸、铁。3、运动治疗；散步、中度运动、中速步行、保持孕期体重增加1012Kg4、药物治疗；5、糖尿病病情监测；需多科合作6、定期产前检查。妊娠晚期胎儿宫内情况的监测：1、自我胎动计数；2、胎盘功能监测；3、无激惹试验；4、定期B超检查。（三）分娩期1、适时终止妊娠2、选择合适的分娩时间和分娩方式：分娩时间的选择；分娩方式的选择；3、终止妊娠的注意事项：终止妊娠前；分娩过程中；分娩后分娩后应注意水电解平衡产后遵医嘱可用广谱抗生素预防创口感染。4、新生儿的处理（四）产褥期结果评价第三节妊 娠合并病毒性肝炎妇女的护理妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产妇的生命安全，是导致孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多见。妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。病毒性肝炎对妊娠的影响可使妊娠反应加重；妊娠晚期易患妊高征，可能与患肝炎时醛固酮灭活能力下降有关；分娩后因肝功能受损致凝血因子合成下降；若为重症肝炎、DIC发生率增加，出现全身出血倾向；肝炎孕妇流产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。胎儿畸形发生率约高于正常2倍。病毒性肝炎的母婴间传播情况，依病毒类型的不同，其传播方式有所不同：1、甲型肝炎病毒（HAV）粪-口途径传播，不会经胎盘或其他途径传给胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。2、乙型肝炎病毒（HBV）通过口（手、食物）、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品等多种途径传染。母婴间传播为重要的传播途径，其方式有：病毒通过胎盘进入胎儿体内传播；分娩时胎儿经过产道时接触母血及羊水而传播；产后接触母亲的吃得唾液、汗液或母乳喂养时通过乳汁传播。3、丙型肝炎病毒（HCV）4、丁型肝炎病毒（HDV）母婴间传播少见。5、戊型肝炎病毒（HEV）为RNA病毒，传播途径及临床表现与甲型肝炎类似。处理原则肝炎病人原则上不宜妊娠。注意休息，加强营养，给予高蛋白、高维生素、足量碳水化合物和低脂肪饮食，注意保护肝功能，避免使用损害肝脏的药物。预防感染和产后出血。有黄疸者应住院治疗，按重症肝炎处理。对重症肝炎病人，应预防并治疗肝炎昏迷，分娩期准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术助产，缩短第二产程，注意新生儿隔离和特殊处理。产褥期选用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，以防肝炎病情恶化。护理评估（一）病史（二）身心状况：1、症状；2、体征；3、心理社会评估（三）诊断检查1、肝功能检查2、肝炎病毒血清学抗原抗体系统的检查（1）甲型肝炎；（2）乙型肝炎；（3）丙型肝炎。3、凝血功能检查可能的护理诊断预期目标护理措施（一）增强预防疾病意识（二）妊娠期：1、妊娠合并肝炎病人的护理：（1）注意休息；（2）加强营养； （3）遵医嘱使用保肝药物;（4）孕期密切监护；（5）定期产前检查；（6）向孕妇及其家属讲解肝炎对母婴的影响。2、妊娠合并急重症肝炎病人的护理：（1）限制蛋白质摄入； （2）保持大便通畅；（3）如有肝昏迷前驱症状可用降氨药物；（4）预防及治疗DIC。（三）分娩期1、密切观察产程进展；2、注意孕妇的出血及凝血功能情况；3、缩短第二产程；4、按医嘱应用催素防止宫缩乏力及产后出血；5、预防感染；6、接产时要特别注意防止产道损伤；7、所用物品严格消毒。（四）产褥期1、继续按医嘱选用对肝脏损害小的抗生素预防和控制感染。2、观察子宫收缩