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临床医学论文范文 篇一：临床医学毕业论文范文 糖尿病与心率失常的关系及机制探讨 XXXX医院XXX学生姓名 摘要目的初步探讨患者发生糖尿病与心律失常的内在联系及机制方法回顾分析239例2型糖尿病患者根据常规心电图检测有无心律失常分为糖尿病心律失常组66例糖尿病无心律失常组173例另外选取70例单纯心律失常患者作为心律失常无糖尿病组对以上3组患者的相关临床资料、血糖、心电图检查结果进行分析比较结果糖尿病患者心律失常发生率为276以房性期前收缩最多见；2型糖尿病伴高血压、冠心病更易发生心律失常(P0.01或P0.05；心律失常组的年龄、体重体质指数、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程、收缩压、空腹胰岛素、LDLC、胰岛素抵抗指数高于无心律失常组P0.01或P0.05)；糖尿病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常发生率分别为93.9、529其中窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、传导阻滞、室性心律失常均显著高于对照组差异有统计学意义(P001)结论2型糖尿病患者伴其他心血管疾病与单纯糖尿病无心律失常患者及单纯心血管疾病无糖尿病患者相比更易发生心律失常可能与疾病病程长、胰岛素抵抗程度重、伴其他疾病而造成心脏血管、心肌、神经病变有关 关键词：糖尿病；心律失常；心血管疾病 Exploretherelationshipandmechanismofdiabetes andheartdisorders Abstract:ObjectiveInternalrelationsandexplorethemechanismofdiabetesinpatientswitharrhythmia.MethodsRetrospectiveanalysisof239casesoftype2diabetes,accordingtothepresenceorabsenceofECGarrhythmiadetection,dividedinto66casesofarrhythmiadiabetes,diabeteswithoutarrhythmiagroup173cases,while70casesselectedpurelyasarrhythmiaarrhythmiapatientswithoutdiabetesgroupclinicaldatarelatedtotheabovethreegroupsofpatients,bloodglucose,ECGresultswereanalyzedandpared.ResultsPatientswithdiabetesandarrhythmiawas27.6%.Inatrialcontractionmostmon;Type2diabetesandhypertension,coronaryheartdiseasemorearrhythmias(P0.01orP0.05occurred;Agearrhythmia,weight,bodymassindex,durationofdiabetes,durationofhypertension,coronaryheartdiseaseduration,systolicbloodpressure,fastinginsulin,LDLC,insulinresistanceindexthanthosewithoutarrhythmiagroupP0.01orP0.05);diabeticpatientswitharrhythmiagroupandthecontrolgroup,theincidenceofarrhythmiaarrhythmia93.9%, respectively,52.9%,includingsinusarrhythmia,atrialarrhythmias,junctionalarrhythmias,conductionblock,ventriculararrhythmiasweresignificantlyhigher,thedifferencewasstatisticallysignificant(P5年82例伴高血压97例伴冠心病11例根据常规心电图检查结果将309例患者分为3组：糖尿病心律失常组：共66例男48例女18例糖尿病病程5年34例糖尿病无心律失常组：共173例男109例女64例糖尿病病程5年48例心律失常无糖尿病组：共70例男52女18收集307例患者的基本资料包括一般信息生化指标等 2方法 2.1详细记录病史每日心脏听诊2次以上每次3min发现心律失常者及时记录床边心电图；2.2心律失常检查方法2.2.1常规12导联心电图 2.2.2动态心电图检查：采用美高仪动态心电图检测系统导联选用cm1、cm3、cm5患者均进行24h动态心电图检查保持正常生活起居记录生活日志记录239例患者的心律和心率资料2.3血糖测定氧化酶法所有患者均测空腹血糖 2.4统计学处理符合正态分布计量资料以x士s表示以SPSSl30统计软件进行统计分析2组间均数比较采用独立样本t检验计数资料采用X检验 2 3结果 3.1心率 309例糖尿病患者24小时平均心率为75士8.5bpm,范围52111bpm,最高心率175bpm最低心率35bpm3.2临床特征比较 3.2.1患者计数资料比较第一二组患者在身高、舒张压、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbAlC)、TC、TG、HDLC上均差异无统计学意义(P005)但在年龄、体重、体质指数(BMI)、糖尿病病程、高血压病程、冠心病病程、收缩压、空腹INS、LDLC、胰岛素抵抗指数(HOMAIR)上差异有统计学意义(P005)心律失常组均比无心律失常组增高(见表1) 表1第一组和第二组间临床特征比较 年龄/岁体重/kgBMI糖尿病病程/年高血压病程/年冠心病病程/年FINS/(mU/L)LDLC/(mmol/L) HOMAIR 糖尿病心律失常组(n=66) 63.35士13.2368.83士12.9826.05士4.227.42士6.615.61士6.851.26士4.1710.59士4.823.14士0.944.13士1.96 糖尿病无心律失常组(n=173) 54.83士12.8164.95士11.4224.22士3.464.34士5.652.59士5.860.03士0.319.17士4.262.77士0.863.19士2.09 3.2.2第一二组患者计量资料比较239例2型糖尿病患者中伴高血压97例(406)伴冠心病11例(46)心律失常组2种疾病的伴存率均高于无心律失常组(P5年82例(343)心律失常组糖尿病病程5年人数高于无心律失常组(PO05)(见表2) 表2第一组与第二组间临床特征比较例() 组别 例 伴高血压有 糖尿病心律失常组糖尿病无心律失常组 17359（31.4） 114 3（1.7）170 48（27.7） 10.9150.001 9.4930.002 11.9760.001 125 109（63.0） 2.0030.157 64（37.0） 6638（57.6） 无28 伴冠心病有 无 糖尿病病程5年34（51.5） 5年32 男 性别 女 8（12.1）5848（72.7）18（27.2） X2P值 3.3心律失常发生情况分析 3.3.1糖尿病患者心律失常发生情况分析239例2型糖尿病患者发生心律失常66例发生率为276(66239)其中房性期前收缩最多其次是窦性心动过速(见表3) 表366例2型糖尿病患者各型心律失常发生情况 例数 糖尿病合并心律失常 3.3.2伴存不同疾病的心律失常发生情况分析单纯糖尿病患者140例心律失常发生率为193(27140)其中房性期前收缩最多糖尿病伴高血压患者心律失常发生率402(3997)以 房性期前25.8 房性心动3.0 房颤室性 期前 室性心动 窦性心动 窦性心动 房室传导 室内传导 发生率 收缩过速66 收缩过速过缓过速阻滞阻滞 15.215.21.510.624.213.618.227.6 窦性心动过速最多糖尿病伴冠心病患者心律失常发生率727(811)以心房颤动和房性期前收缩多见(见表4) 表4伴随不同疾病的各类心律失常发生情况例 例数 单纯糖尿病 140 心律 房性期 房 室性期前272 窦性心动43 窦性心动791 房室传导361 室内传导阻滞741 失常前收缩颤27398 983 273 收缩过缓过速阻滞 糖尿病伴随高血压97糖尿病伴随冠心病11 3.3.3糖尿病合并心律失常与单纯心律失常患者心律失常类型的比较糖尿病合并心律失常组和单纯心律失常对照组心律失常发生率分别为93.9(6266)、529(3770)其中窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、传导阻滞、室性心律失常均显著高于对照组差异有统计学意义(P001)部分患者同时有多种类型心律失常2组各种心律失常类型和发生率见表5 表5第一组和第三组心律失常类型和发生率比较 心律失常类型窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓房性心律失常房性早搏房性心动过速房颤或房扑交界性心律失常早搏心动过速传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内阻滞室性心律失常室性早搏室性心动过速 心律失常无糖尿病组(n=66)8（12.1%）5（7.5%）3（4.5%）20（30.3%）16（24.2%）3（4.5%）1（1.5%）5（7.5%）4（6.1%）1（1.5%）8（12.1%）3（4.5%）4（6.1%）1（1.5%）22（33.3%）21（31.8%）1（1.5%） 心律失常伴随糖尿病组(n=70)35（50%）24（34.3%）11（15.7%）57（81.4%）42（60%）12（17.1%）3（4.3%）18（25.7%）14（20%）4（5.7%）37（52.9%）17（24.3%）19（5.7%）1（1.4%）56（80%）54（77.1%）2（2.9%） 4讨论 随着社会经济和生活方式的转变物质生活水平的提高糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响老年人健康的主要公共问题流行病学资料表明糖尿病患者心血管疾病危险性比非糖尿病高3倍心脏病变常为糖尿病晚期主要死亡原因之一占40%以上其机制为:(1)糖尿病微血管病变可致心肌毛血管基底膜增厚局灶性心肌纤维化进而影响心脏传导系统发生心律失常； 1 （2）糖尿病心脏植物神经病变可使交感神经活动失调迷走神经受累也可以致心律失常；(3)糖尿病易发生冠状动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死 目前对糖尿病合并各种心律失常的发病情况有不尽相同的报道：有报道窦性心动过速最常见也有报道室上性期前收缩最多其中以房性期前收缩最为多见本研究结果表明：2型糖尿病患者房性期前收缩发生率最高其次是窦性心动过速糖尿病对心脏的影响是由于在糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱的基础上发生大血管病变、微血管病变、心肌病变、心脏植物神经病变而易发生心律失常微血管病变表现为心肌细胞内有较多糖蛋白心肌微血管内有脂质沉积导致心肌毛细血管基底膜增厚血管周围局灶性心肌纤维化发生糖尿病性心肌病进而影响心脏传导系统发生心律失常由于微血管病变以及多元醇旁路代谢旺盛导致细胞内山梨醇、果糖浓度升高进一步引发糖尿病神经病变其中自主神经病变较常见以迷走神经活性降低为主交感神经处于相对兴奋状态而迷走神经与交感神经的作用平衡对维持心脏正常心率与传导有着重要作用在失平衡状况下导致持续性心动过速同时迷走神经对恶性心律失常的抑制作用减弱自主神经病变又与心室结构和功能相关已有研究表明糖尿病早期患者主要存在左心室舒张功能受损合并自主神经功能病变者左心室结构和功能受损更明显且随着病变加重受损也愈严重糖代谢异常和心动过速双重刺激下加重左心室肥厚导致心动过速性心肌病糖尿病患者大血管病变的病理基础是大血管动脉粥样硬化血管内皮细胞损伤致功能紊乱、脂代谢紊乱等直接或间接参与大血管动脉粥样硬化发生、发展侵犯冠状动脉引起冠心病发生心肌缺血心肌梗死心肌缺血缺氧使心肌细胞处于心电不稳定状态促使心律失常的发生 2型糖尿病患者冠心病的发生率为非糖尿病普通人群的24倍本研究中2型糖尿病伴冠心病患者的样本量较小共11例这可能是由于样本中冠心病的诊断标准过于严格存在漏诊可能11例中有8例发生心律失常研究表明糖尿病患者发生急性心肌梗死后住院病死率明显增高且糖尿病是患者预后的独立危险因素对于糖尿病伴冠心病者一方面由于长期糖代谢异常易导致心脏自主神经损害对恶性心律失常抑制作用下降而冠心病本身易合并恶性心律失常；另一方面该类患者发生心绞痛或心肌梗死多为无痛性因此心源性猝死发生率较高应引起临床上足够重视 另外本观察结果还显示1糖尿病合并心律失常组66例中心律失常发生率为93.9(6266)529(3770)不同心律失常类型发生率从高到低依次是：房性心律失常(814)、室性心律失常(80)、传导阻滞(52.9)、窦性心律失常(50)、交界性心律失常(257)与单纯心律失常无糖尿病组比较除室性心动过速无显著性差异外其他各项比较均有统计学差异(P 5 4 3 2 篇二：临床本科毕业论文 毕业论文 （本科） 中文标题优化抗菌治疗 英文标题ItisAntibacterialtoOptimizeSmelt theLiao 学生姓名 指导老师李广华 系别临床医疗系 专业临床医学 年级03五年临床 毕业时间年6月 优化抗菌治疗 摘要“优化抗菌治疗”既能有效的治疗感染性疾病又能延缓耐药性的发生抗菌药的滥用易导致细菌耐药使医院难治性感染增多导致皮肤黏膜和重要器官的损伤、免疫系统的抑制、增加二重感染机会等要按原则选用抗菌药避免滥用因此做到抗菌药的合理使用尽量减少毒副作用防止产生耐药性和二重感染具有重要的现实意义 一.合理选用抗菌药物 1.所选药物的抗菌谱应对感染的微生物有效（最好是首选） 溶血性链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌肺炎球菌致肺炎草绿色 链球菌致感染性心内膜炎它们对青霉素仍敏感所以宜首选青霉素大环内酯类可用于对青霉素过敏者但不宜用于严重感染红霉素对G菌无效但对支原体肺炎有效链球菌感染不宜用庆大霉素因氨基糖苷类属静止期杀菌药只对需氧G杆菌作用较好如大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、志贺菌属等其特点是对厌氧菌无效对链球菌、肺炎球菌作用较差哌拉西林对铜绿假单胞菌有效适用于敏感菌所致的全身感染对青霉素耐药时应首选苯唑西林院外呼吸道感染应选氨卞西林为宜但氨卞西林对铜绿假单胞菌无效头孢曲松、头孢派酮等第三代头孢菌素类抗菌活性强尤其是对肾脏基本无毒对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用但对金葡菌的作用不及第一代头孢菌素类氯霉素是控制伤寒、副伤寒的首选药物对流感杆菌引起的脑膜炎有效万古霉素是治疗抗菌药相关性伪膜性肠炎的首选药也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染的首选药物亚胺培南或头孢曲松是治疗医院获得性肺炎的首选方案第四代氟喹诺酮类莫西沙星对慢性支气管炎急性发作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的细菌感染有独特的疗效 2.注意药物在体内的作用过程 透过血脑屏障好的药物可用中枢感染治疗各种脑膜炎时可选易进入脑脊 液的抗菌药如头孢噻肟氯霉素、氨卞西林、磺胺等氨基糖苷类、大环内酯类都不易透过血脑屏障不宜用于中枢感染大环内酯类在胆汁中浓度高于血清浓度对胆道感染有效胆道中氯霉素的浓度虽高但胆汁中的氯霉素因呈结合形式而失去杀菌能力不宜用作治疗胆道感染头孢菌素类、氨基糖苷类在尿中浓 度甚高对于尿路感染有效肾功能不全者则不宜选用多粘菌素B、氨基糖苷类、 1 万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B等对肾脏有损害的药物对肝功能不 全病人不宜选用四环素类、红霉素类、氯霉素等新生儿肝功能发育不全对氯 霉素缺乏解毒能力它又可以抑制骨髓的造血功能故列为禁用 3.避免不合理的给药方法 氨基糖苷类若进入血液过快由于神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制可产生严重 的副作用因此这类药物不可直接静注以免产生不良后果庆大霉素严禁从莫 菲管给药不加稀释从莫菲管给药相当于直接静注已有致死的病例我国城镇 医院使用庆大霉素作穴位封闭很常见乡镇医院治疗普通感冒、气管炎、胃肠炎 等就用庆大霉素、卡那霉素、链霉素等耳毒性药物资料显示药源性耳聋患者 占后天聋人的45%50%是致聋的首位因素应禁止5岁以下儿童使用四环素 类易与钙、镁、铁等金属阳离子结合在消化道中形成难以吸收的螯合物且易 形成黄斑牙齿和影响骨骼发育因而8岁以下的儿童及孕妇禁用 4.尽量避免引起病原菌的耐药性 细菌耐药有些是由细菌固有属性决定的如粪链球菌对磺胺有耐药性是因它 们不合成叶酸；大肠杆菌对青霉素有耐药性是由于大肠杆菌体表面有一层脂蛋 白对菌体起保护作用；L型金葡菌对青霉素的耐药性缘于该细菌外层无细胞壁 而青霉素的作用机理在于阻止细菌细胞壁的合成而有些属于获得性耐药是滥 用抗菌药引起的在药物与细菌的长期接触过程中敏感菌渐渐被杀死、清除取 而代之的是具有耐药性的细菌还要避免频繁的更换或中断抗菌药物治疗72h 无效时可考虑更换抗菌药；皮肤、黏膜等局部应用应尽量避免以防引起过敏反 应和导致耐药均株的产生有些感染性疾病的症状和体征消失后体内微生物可 能并未消除最好能做微生物学检测无条件时应继续治疗3天以防复发 二.防止抗菌药物的不合理应用 1.确定是否需要用抗菌药物治疗 病毒感染时选用抗菌药是没有必要的如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部 分为病毒所引起急性水样腹泻70%是由病毒引起这些病毒对抗菌药不敏感应 使用抗病毒药物治疗在未明确诊断病因前可先进行经验治疗如皮肤疮痈等多 为葡萄球菌感染；3岁以上患儿的中耳炎、扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染； 3岁以下者还可由流感杆菌致病；泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起； 外科感染中如分泌物呈兰绿色应考虑铜绿假单胞菌感染对病情严重细菌感染可能性大者可针对性选用抗菌药控制感染待有关细菌学检查结果出来后 2 再调整抗菌药 2.用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验 病情严重时如败血症、化脓性脑膜炎、细菌性心内膜炎等；致病菌产生耐药 性者；病情反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等以上情况最好做细 菌培养和药敏实验药敏结果是选择抗菌药的“指南针”要遏止抗菌药的滥用 就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义在使用抗菌药时应尽 量用敏感药物和窄谱抗菌药要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念发生肠 道菌群失调后应立即停用原用抗菌药改用万古霉素或甲硝唑并使用双杆菌及 嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌 3.严格控制预防用药 在外科领域中预防性应用抗菌药主要指征为：风湿病或先天性心脏病手术 前后；结肠手术前后；拔牙或感染病灶手术切除前后等清洁无菌手术尽可能不 预防用药若手术时间较长或术中发现感染因素存在时可术中给药术后加用3 4次即可最好用杀菌剂目前认为手术前0.51h给药效果最好用药时间过 早手术时往往组织中抗菌药物已消除达不到预防术后感染的作用对于非感 染性休克、新生儿黄疸、昏迷、心衰、外科无菌手术的预防用药因很难收到预期 效果又易造成耐药菌株致病不提倡使用预防性使用抗菌药物应严格掌握适 应症预防用药绝对不能代替无菌操作原则反对预防用药时间过长、用药种类 过多、治疗剂量过大、疗程过长或不足、联用率过高及盲目选择贵、新抗菌药物 4.注意溶媒的选择 具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度以维持其作用繁殖期 杀菌性药物则要求快速进入体内在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用 青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化钠注射液（PH值为4.77.00）由于抗菌药的后效 应青霉素1日给药1次也有效在给药总量相等时1日给药1次可减少给药次 数减少不良反应的发生机会和降低医疗费用抗生素的后效应（PAE）对临床抗 感染治疗有重要指导意义PAE反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的 抑制可减少给药次数、降低不良反应、减少细菌耐药性的泛滥输注氨卞西林 等抗生素时最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液最适宜的液体量是50100ml 并于短时间内输注完毕 5.注意患者的病理生理情况 肾功能不全的病人尽量不选用氨基糖苷类、多粘菌素B、万古霉素、一二 3 代头孢菌素必须选用时要调整给药方案如庆大霉素用于肾功能严重不 全的病人时半衰期可长达24h（正常肾功能病人约为23h）故必须延长给药 间隔以避免蓄积中毒青霉素类、头孢菌素类及喹诺酮类均有不同程度的肾损 害对免疫功能低下者选择抗菌药物要遵循应用杀菌剂、足量和静脉给药等原则 6.抗菌药物致伪膜性肠炎 正常人肠道内存在大量的大肠杆菌它们在肠道内完成消化食物的重要任务 和保护肠黏膜的重要作用当滥用抗菌药时除杀死致病菌菌外也杀死了大量 的正常大肠杆菌破坏正常细菌的分布导致难辨梭状杆菌乘机滋生并产生大 量毒素发生二重感染引起严重的伪膜性肠炎出现腹泻和发热此时如继续 使用原抗菌药严重时则可导致死亡 7.防止抗菌药物致真菌感染 滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调致真菌过度生长如糖尿病、 恶性肿瘤等机体免疫功能低下者长期应用广谱抗菌药易引起真菌感染出现鹅 口疮痰培养白色念珠菌生长时应即停用亚胺培南/西司他丁由于具有超广谱的 抗菌活性可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染一般其疗程在35d应 注意监测二重感染的发生停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂广谱抗真 菌药物可减少肠内敏感细菌的数量导致正常栖生的真菌和耐药菌增多停药后 虽然敏感菌又重新定植但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌这种不 平衡易导致菌群失调建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前2436h先停用抗厌氧 杆菌药物有利于厌氧菌的生长避免菌群失调 三.掌握好抗菌药物的联合应用 1.无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用 伤寒或副伤寒单独选用氯霉素肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好 的疗效只有少数情况下单用一种抗菌药效果不佳时可以联合使用如感 染性心内膜炎、结核病、肠穿孔致腹膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等氨卞 西