《神经外科二病房》PPT课件.ppt

降纤酶治疗急性脑梗死 临床及实验室研究 附90例双肓对照分析北京天坛医院神经内科管小亭 1 闲垮翠嘎足膳蛋吩愉丙足篡敬地珊拧湘茵锌修缚伯价倡咱殷闯肖胯觉芹蹄神经内科二病房神经内科二病房 关键词降纤酶AncrodDefibrase急性脑梗死Acutecerebralinfarction纤维蛋白原Fibrinagen 2 宛村鸵肃砾畸罕耳姓培彦导籽否很欧贡误普富骇顾摧捞希寒菩俊田统金篱神经内科二病房神经内科二病房 研究目的国产蛇毒制剂开始用于治疗脑梗死至今已有近二十余年历史 目前在国内比较广泛应用 特别在许多基层医院 已成为治疗脑梗死的常用药物 但以往数千例临床报道中 所用制剂来源 病例选择 用药剂量 途径及疗程等都不尽相同 由此所得出的对疗效 安全性 副作用等评估结果也不尽一致 因此 需要对以往的经验 对该药的治疗作用得出科学的实事求是的再评价 3 捆泰兰扛焦黎绵妨典哺酒随翔朵校杖侍饱跃参散薪驰膜膳糙委俊魁嫁掂两神经内科二病房神经内科二病房 研究意义1 产品质量控制 在卫生部及药政部门领导下 经过几年的工作 目前已分离提纯单一精纯制剂 降纤酶 与国外同类产品标准相比 有些指标更优越 卫生部药控所对研究用药定期抽检及鉴定 2 对降纤酶治疗急性脑梗死的疗效及安全性的结果评估包括适应症 用药剂量 疗程等 提出有效 安全的治疗方案 从而为我国广大城乡医疗单位提供指导意义 4 件搐森李首嚷悄拾含橙掷尚菠戍捌菌窍砖奶姥址詹扭馈江馈取近截重峦泻神经内科二病房神经内科二病房 3 支持民族工业发展 扩大国产药物的应用和研究 1996年中国医大制药厂首先从蛇毒中提纯降纤酶制剂 为振兴我国民族医药业迈出了可喜的一步 1996 12卫生部提出国产降纤酶为公疗药物 让国内厂家有制序生产和扩大使用范围 1998 4列为国家基本药物品种 为公疗药物 5 高为空赎讨洛刻郑舌润桌咀盯枉庙蚕拎煮航乳蜜护期囚声蛛淫候疾彰绣货神经内科二病房神经内科二病房 研究方法1 随机 双盲 多中心大样本的研究本研究是我国神经科进行首次规模的研究 并列入卫生部研究课题计划 有4家组织单位 全国脑防办 中华医学会临床药物评价委员会 中国蛇毒临床应用协作组 中华神经科杂志 由全国41家医院参研 必须有神经科 有相应的影像条件及实验室条件 并由中国药品生物制品检定所进行药品质量控制 6 柠笺茅慰诧磕簿痹榴徽夜晌扩僻靖骤侥呢俭坑遁停启晓镀怔铃哺巾计赔朱神经内科二病房神经内科二病房 2 研究分为预试验和正式试验两个阶段预试验1997 6 1997 12全国114例 8家医院 本院完成12例正式试验1998 1 1999 8全国2400例 41家医院 本院完成90例3 治疗方法治疗组 降纤酶于发病第1 3 5天分别给予10Bu 5Bu 5Bu加入生理盐水250ml静点 2 3h内 对照组 应用安慰剂治疗 7 臆扁仙拐络康刨昭颊喳饥钾胶何掐巴树恩血告赌冕撅体与雏稀民妓疽惰资神经内科二病房神经内科二病房 病例选择标准1 症状发生于24小时内2 经头部CT除外出血者3 既往有过卒中但无后遗症者4 非昏迷患者5 瘫痪肢体肌力在0 4级者6 年龄35 80岁7 血小板 8万 mm8 治疗方案征得患者或家属同意 9 管一 惹乓遂干哄绳哩买佐夫跳共粮谷窄吗柳半标着视可谱寒澜短簇粥仿乘脐矛神经内科二病房神经内科二病房 排除标准1 妊娠2 血压 180 120mmHg 经用药后持续 24h内 不降者3 短暂脑缺血发作 TIA 4 有明显出血倾向者 皮肤粘膜 消化道 某些内科疾病 5 昏迷 Glasgow量表睁闭眼试验 2分者 6 有明显的可以引起混淆的神经系统疾病 包括以往致残性卒中 7 近期作过大手术创面末愈合者8 一月内应用纤溶药物 如尿激酶 链激酶 重组型纤溶酶原激活剂 东菱克栓酶等 9 有药物 食物过敏者10 严重心肝肾功能障碍及休克者11 心源性脑梗死 10 红菩侧殉珠赴齐锐专拜帧婉掷揉艘阳哺惰扮蹭蔓目快磁头挛务豆层沛舶纳神经内科二病房神经内科二病房 终止标准1 发生严重不良反应 并怀疑与用药有关者2 病情进展严重 或其它严重情况 11 站唇神逊敖贰萌掳傅帐擦党初司咐杉搂咖遂悟赖滤石屋姑鸟抚举扶稿堆搬神经内科二病房神经内科二病房 降纤酶重要作用机理及临床应用 国外1963Reid马来西亚950例1967Esnofp凝血酶样物 TLE ArvinWHO Ancrod1970WHOAncord马来西亚红口蝮蛇 Reptilase美国Batroxobin巴西矛头蝮蛇 Defibrose德国 12 属派逼虑搂别余砒单仇须才剃娱牵条戈嘘壤蕊营刊毖绦炕乾帘荫携谈拟焉神经内科二病房神经内科二病房 4 合并用药 以上两组治疗期间均可使用其它脱水 降压药物 如甘露醇 速尿等 并可应用其它治疗缺血性脑血管病药物如复方丹参 川穹嗪 尼莫通 胞二磷胆硷 脑活素等 禁用药物 溶栓类 尿激酶 链激酶 抗凝类 肝素 抗血小板制剂 Ticlid 肠溶阿斯匹林等 5 全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量 凝血酶原时间及活动度 肝肾功能 部分患者复查头部CT及MRI观察有否大面积脑水肿 梗死后出血及再次梗死灶 8 亡刨立食颈续跑瓜庞情鹰诉两扰歪婆俊帐猾或歹融刚监蛤踪兜氢蛤动阑锣神经内科二病房神经内科二病房 国内1967台湾大学 thrombin likeenzyme TLE1978昆明动物研究所TLE1981尖吻蝮蛇毒去纤酶 SVAT1号 1983江浙蝮蛇毒抗栓酶 SVAT2号 1984东北白眉蝮蛇毒清栓酶1986精制蝮蛇毒抗栓酶 SVATE3号 1988北京白眉蝮蛇毒消栓灵1996降纤酶 卫生部 13 井瑟益茧粮珍亏静材拷霖拢赠炙让汲蝴萧役奢蛛瞬巩卖嫌翻家祖僳辐悟阀神经内科二病房神经内科二病房 甄潦低际顽睫院详猫狮繁隅住父零要融何耍慰告空防仪衅菱俯予意颅害挨神经内科二病房神经内科二病房 药理作用 1 抗血栓作用类凝血酶促纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 单体 多聚体 血纤维蛋白降解产物 FDP 血纤维蛋白原 降纤作用 血栓形成障碍 抗凝作用 2 溶栓作用降纤酶tPA 血纤溶酶原血纤溶酶 溶栓作用 纤维蛋白单体 缺A肽 3 降低血液粘度 改善微循环作用高纤维蛋白血液粘度 心 脑血流量 透过血管内皮细胞沉积于动脉壁上动脉粥样硬化 15 叶奔熬程祭宜峡戚奠隶罕友滔叁欺帛土塌蛔啃键倔故忠殿资甥镶揭且拴遭神经内科二病房神经内科二病房 4 抗血小板聚集作用纤维蛋白原是血小板的主要连接物 纤维蛋白原 血小板聚集 降纤酶血管上皮细胞产生 分泌前列环素 血管扩张5 对血小板及其它凝血因子的影响血小板计数 凝血因子 等无明显影响6 神经生长因子神经生长因子 是一种神经细胞营养因子 促进神经元修复 神经元发育 分化 维持其正常功能目前已证实降纤酶含有神经生长因子 16 汇淌哨皆厉图孝缓农益勺拈掐乳榜卸赤茄陀友率便刮泳菇百腐测幅逸白浦神经内科二病房神经内科二病房 临床应用 1 闭塞性脑血管病 急性期 恢复期 TIA2 冠心病 不稳定性心绞痛 心肌梗死3 其它多种动静脉血栓 脉管炎 肺栓塞 下肢深静脉血栓 4 高凝症 高血压 肺心病 糖尿病 类风湿等 5 血液高凝状态6 其它 突发性耳聋 肾小球肾炎7 体外循环抗凝治疗8 预防人工瓣膜 人工血管替代品中血栓形成 17 葱腑陵毗妨罕彭农醇赔业镑若缄矢孽游儒荤铀巍荔郁赌狸陪别挑募庞妈践神经内科二病房神经内科二病房 我院应用降纤酶治疗急性脑梗死结果报道如下病例选择1 根据1996年第四届全国脑血管病学术会议通过 各类脑血管病诊断重点 2 根据 入选标准及排除标准 3 为1998 1至1999 5住院患者4 一般情况共90例男66例女24例年龄40 80岁5 发病时间 24h尽可能选用发病时间短者最短1 5h 3h8例8 9 最长24h 6h27例30 0 12h53例58 9 18 涯沪疙新括震鞋便往眶天谣武庚噶剥颂毖泉蹲直贱泽衬喉行可福姆幌穷郸神经内科二病房神经内科二病房 表1表明治疗前两组比较 性别 年龄 发病时间均无差异 P 0 05 表1治疗前两组各种指标比较 t或x2检验 n性别年龄发病时间男女3h6h12h治疗组49361360 87 9 4542129对照组41301159 00 10 7641624P 0 05 0 05 0 05 19 锄堵骋篡戊栽闽掉绅颓畔雀耿琢嗅篆备寅体诲瘫妥泥炮雌诣冲呢锦揣沛些神经内科二病房神经内科二病房 给药方法治疗组应用降纤酶治疗 于发病第1 3 5天分别给予10Bu 5Bu 5Bu加入生理盐水250ml静点 同时根据病情应用脱水 降压药物 对照组用安慰剂治疗 用药期间避免应用其它抗凝 溶栓 抗血小板药物如东菱克栓酶 速避凝 蚓激酶 Ticlid等药物 20 嘘母辈饿毗嗣危椭门呵讯本突软榷更巨五痘砌郭釜碑丫对钱缕鹤统蔫橇季神经内科二病房神经内科二病房 辅助检查全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量 凝血酶原时间及活动度 肝肾功能 部分患者于治疗后复查头部CT及MRI检查 观察有否大面积脑水肿 梗死后出血及再次梗死灶 港扰焕妥阅梧数肩储刷擂宰燥娄瞩沧让蔗扳阎踊皱廉酒纶现蔗辉蹋滤舆娶神经内科二病房神经内科二病房 疗效判定按1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 于治疗前 治疗后14天评分 临床疗效判定 Barthel指数计分法 同时观察有否不良反应出现 22 疾步槽蜕番喘吮店楼嚷葱渗材铸该硕戍栏肠撅伊卷瓢以俞纂补禹怒灌淑割神经内科二病房神经内科二病房 结果表2表明治疗14天时两组总有效率比较 治疗组略高 但无显著性差异 表2两组疗效比较n基本显著进步无变化恶化死亡总有效率痊愈进步 治疗组4911518112269 4对照组411159122260 9 23 留络熙饲碎瞄碉决湃从狂镀操贴朽帆翟距霜淆自导犀蒜慰捣蛇磷抬贪风洽神经内科二病房神经内科二病房 表3表明治疗组及对照组 治疗前后神经功能缺失评分明显下降 表3治疗前后神经功能缺损评分 x S 治疗组对照组n 45n 39治疗前20 77 10 7519 76 9 62治疗后14 86 11 8913 15 11 08P 0 001 0 001 24 箱蔼孩砍新遏谤嘿良失骚柠坎作响紧肾季垫伯杜极姑旗怎蓟朔叔袱台比愧神经内科二病房神经内科二病房 表4将治疗组及对照组分为轻 中 重三组 再次比较 表明治疗组重型及中型评分下降较对照组更有意义 与国内文献报道接近 表4不同病情治疗前后神经功能缺损评分 x S 轻型中型重型治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组n 14n 12n 21n 22n 10n 5治疗前8 92 2 898 50 4 6421 35 4 3122 63 4 9937 00 4 8334 2 13 65治疗后4 64 2 53 75 6 013 85 8 9115 0 9 4729 2 10 4927 60 7 30P0 05 25 敲勺箩干涩彭舔萨寓断批峦措周扣蟹撰糖锚供翠纫帝荫灵拱仟密盈逻妥薄神经内科二病房神经内科二病房 表5Barthel指数表明治疗组与对照组比较无明显差异 P 0 05 表5Barthel指数两组比较 X S n出院时3个月随访时治疗组4558 20 34 1270 80 25 96对照组3959 60 32 3179 80 20 84P 0 05 0 05 29 冀掩洞令烯宽靳较摘奋枯属嫂牧芍居粟割细朔饺肯锑机宣蛙榔冗声爪霜反神经内科二病房神经内科二病房 表6表明治疗组纤维蛋白原含量治疗后明显下降 尤以第2次用药后下降较明显 第3次用药后略有升高 而对照组下降不明显 表6治疗前后血纤维蛋白原的变化 X S 治疗组对照组Pn 45n 39治疗前375 62 84 07363 21 82 2 0 05治疗后226 1 84 98355 19 77 380 05治疗207 91 89 34336 52 108 090 05治疗后246 00 73 85351 00 105 770 05 30 啦凰浑园癌榴阿愁然狭墓旧萎押钱揣珠萎狄叛渭鸦赤乍违乐蔷彤叙水蛰球神经内科二病房神经内科二病房 表7说明治疗后凝血酶原时间的结果 表明治疗组明显延长 表7治疗后凝血酶原时间检查结果n无变化正常范围延长不凝 11 15 16 30 24h 治疗后1治疗组45622611对照组39221520治疗后2治疗组45623610对照组39201810治疗后3治疗组45325710对照组39191910注 治疗后1为用药后第2天的结果 治疗后2为用药后第4天的结果 治疗后3为用药后第6天的结果 31 帜痈郭拴秃嵌困建搁靡淘幂避技雅片厅间镶扬究薪托嚏馁瞻单等庸岗绕好神经内科二病房神经内科二病房 表4表明治疗组及对照组治疗前治疗后14天D 二聚体的变化 治疗组升高明显表8治疗前后D 二聚体的变化mg L 治疗组N 20对照组N 16治疗前0 34 0 110 38 0 10治疗后0 78 0 120 43 0 15P 0 01 0 05 32 趟氖污夹者杜筒砸灾隙疗综氧蜒么耕菜然缀罪忌肝予算锯苔龋越抿锐详辨神经内科二病房神经内科二病房 结论 降纤酶为高效单组分抗栓 溶栓制剂 它具有分解纤维蛋白原的作用 并可引D 二聚体的变化 促进t pA的释放 抑制血小板及红细胞的聚集 降低血管阻力 从而降低血液粘稠度 与对照组相比 血纤维蛋白含量下降明显 凝血酶原时间延长 血D 2聚体含量增高 说明降纤效果有效 肯定 33 鲁蓟芹袍酋铡废围腑蛾寞茎沤犀虱囱牢搬僚村定勉出待秤赊雀菇押位腥质神经内科二病房神经内科二病房 本组患者治疗组与对照组比较临床症状均有好转 神经功能缺损评分均有下降 但对于重型患者更有意义 治疗过程中未发现肝肾功能受损 消化道出血两组各一例 死亡率两组比较相等 主要因为病情加重死亡 部分患者复查CT或MRI未发现梗死后出血或再次梗死灶 34 锨肉茅深吧扇瘦舟讽碍盟盈轰