生儿窒息和复苏.ppt

新生儿窒息和复苏 导言 新生儿窒息是国产医学的重要课题 在我国 窒息是国产儿死亡和致残的重要原因 约占国产儿死亡的20 30 近年来随着新法复苏的推广 死亡率明显下降 但还存在很多问题 发展很不平衡 新法复苏的工作还应进一步开展 一 定义 新生儿窒息至今尚无理想的定义 主要表现为呼吸障碍所引起的一系列改变 可分为产前窒息 产程中窒息和出生窒息 本课程主要讲出生窒息 二 窒息的病因 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系 二 窒息的病因 二 窒息的病因 三 病理生理 呼吸暂停 原发性呼吸暂停胎儿或新生儿缺氧时 现有呼吸加快 若缺氧继续 则呼吸运动停止 心率减慢此为原发性呼吸暂停 此时若及时给氧及必要的刺激 多能诱发自主呼吸 继发性呼吸暂停如窒息持续存在 婴儿出现深度喘息样呼吸 心率继续下降 同时血压开始下跌 呼吸越来越弱 最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停 再次阶段 心率 血压及血氧饱和度均持续下降 新生儿对外界刺激无反应 此时 必须给高浓度氧的正压人工呼吸 呼吸暂停 出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停 应按继发性呼吸暂停处理 以免延误治疗 肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变见图 肺和肺循环的改变 胎儿期 1由于氧供来自胎盘 肺不含气 肺泡内为液体充填 2肺小动脉关闭 流经肺的血液很少 3血液由肺动脉 动脉导管 主动脉 出生时 1 空气计入肺泡 呼吸建立 肺泡张开 1 3肺液出生时经产道挤压 由口腔 鼻腔排出 余者由肺泡进入肺周围的淋巴管 肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2 3倍2 肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加 3 原先经动脉导管流至主动脉的血液 先流到肺内 动脉导管关闭 窒息时 1 呼吸暂停无呼吸 肺泡不扩张 肺液排不出 不能进行气体交换 缺氧 酸中毒 2 呼吸力弱 早产儿 宫内窘迫儿 母亲用药或麻醉的新生儿呼吸浅表 力弱 呼吸暂停刚恢复时呼吸也弱 肺液不能清除 不能进行有效呼吸 导致缺氧 3 肺灌注减少 窒息时血氧下降 酸中毒 使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态 动脉导管继续开放 血液不经肺而进入主动脉 即使肺泡开放 氧气也不能进入血液 窒息造成的低氧血症引起多脏器损害 故应给100 氧正压人工通气 严重者给NaHCO3纠正酸中毒 新生儿的表现 紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下 四 对Apgar评分的估价 新生儿窒息Apgar评分 Apgar评分包括新生儿的5项观察项目 1分钟评分可判断有无窒息及其轻重0 3分为重度4 7分为轻度5分钟评分有助于评价婴儿恢复情况和复苏的效果 如5分钟仍未正常 应每隔5分钟再评一次 Apgar评分的不足 例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的放映交叉 其Apgar评分可能低于正常 中枢神经系统疾病 母亲分娩前实用麻醉 镇静药物 呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分 因此 不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息 近年来国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据 目前认为 Apgar评分敏感性较高而特异性较低 两者结合可增加其准确性 五 指导复苏的三项指标 1 呼吸2 心率3 皮肤黏膜颜色 六 新法复苏方案 A Airway 建立通畅的气道B Breath 诱发呼吸C Circulation 维持循环D Drug 药物治疗 七 复苏步骤 评价操作决策 八 复苏的准备 一 分娩前和分娩时的高危因素以及对产妇的判断 八 复苏的准备 医务人员配备一名掌握完整复苏技术的人员 掌握面罩气囊给氧 气管插管 胸外按摩及药物的使用技能 一名助手 掌握除插管以外的复苏技能 八 复苏的准备 准备器械和用品 医疗器械 吸球氧气设备吸引器喉镜吸氧设备气管插管8号鼻饲管金属芯20ml注射器剪刀婴儿复苏气囊手套面罩辐射保暖箱听诊器等 药品 肾上腺素1 1000 每支3ml或10ml 纳洛酮0 4mg ml 每支2ml 扩容剂NS4 2 NaHCO3 新生儿复苏流程图 九 复苏的最初步骤 一 防止热量散失将新生儿置于辐射热源保温区内 迅速檫干身上的羊水 数秒内完成 二 建立通畅的呼吸道 摆正体位仰卧体位 头略后仰 肩胛下垫一纱布卷 使肩部抬高2 2 5cm 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入 而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态 吸净口鼻粘液先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内 M Mouth 在N Nose 前 三 胎粪污染 如羊水被胎粪污染 必须在抬头娩出后 肩部娩出前用吸管彻底吸净口 咽 喉分泌物 胎粪污染处理流程 四 触觉刺激 正确方法拍打和轻弹足底摩擦背部 四 触觉刺激 错误方法挤压胸部拍打背部将大腿压向腹部扩张肛门括约肌等 十 评价新生儿及继续复苏步骤 复苏程序要点 正常呼吸 息率 100次 分 但有中心性紫绀 常压给氧 呼吸不正常 暂停或喘息 或心率 100次 分 气囊面罩正压通气 气囊面罩正压通气30秒 心率 60次 分 加胸外按压 气囊面罩正压通气加胸外按压30秒 心率仍 60次 分 加肾上腺素 十一 复苏技术 一 常压给氧适应症呼吸正常心率100次 分但有紫绀 中心性 应给80 以上的高浓度氧新生儿转红后逐步降低氧浓度至撤氧 鼻管吸氧管道口至鼻孔距离与给氧浓度有关距离氧浓度1 25cm80 2 5cm60 5 0cm40 氧流量5升 分 十一 复苏技术 面罩给氧氧流量5升 分轻置面罩氧浓度40 扣紧面罩氧浓度60 80 十一 复苏技术 二 气囊面罩正压通气纠正缺氧没改善有氧代谢 促进体内堆积的乳酸 丙酮酸计入三羧循环 改善能量供应并纠正代谢性酸中毒 又可排出二氧化碳 纠正呼吸性酸中毒 还可逆转肺血管对缺氧 酸中毒的加压反应 舒张肺血管床 减轻肺动脉高压和持续胎儿循环 是现代复苏技术的中心环节 改善脑缺氧 恢复呼吸中枢功能 放大部分患儿只需A B两个步骤即可复苏 十一 复苏技术 氧浓度近年来研究复苏时用空气 21 氧 与100 氧对气管和组织的供氧是否有差别 Rostwelf等在动物模型中发现复苏时用21 氧与100 氧体内个主要气管血流灌注机组织供氧是相仿的 美国新生儿复苏教材仍推荐应用纯氧 如在无纯氧的情况下 可考虑应用空气 十一 复苏技术 适应症患儿生后无呼吸或喘息样呼吸 或有呼吸但心率低于100次 分 十一 复苏技术 气囊种类分气流充气气囊和自动充气气囊两种目前常用者为自动充气气囊 麻醉气囊不常用 自动充气气囊的结构特点 氧与空气混合气体的出口为单向 有单向阀门 加压 吸气时打开 呼气时关闭 不能做简单吸氧面罩用 储氧器功用 不用储氧器 供40 氧密闭储氧器 共100 氧 管状储氧器 共90 氧安全装置 减压阀 当压力 36mmH2O是 阀门顶开 防止过高的压力进入肺 面罩 种类有边沿垫无边沿垫形状圆形解剖形状 面罩的正确使用 面罩的正确使用 刚好盖住口鼻及下颌一部分 盖不住眼睛太大 盖不住眼睛太小 盖不住口鼻气囊面罩正压呼吸频率为40 60次 分 应插入胃管以减轻胃扩张胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入 面罩的正确使用 使用气囊面罩张亚通气后如胸廓不起伏 应检查是否面罩密闭不好复苏囊是否漏气气道是否畅通 患儿位置 分泌物堵塞 胸外按压 胸外按压的作用增加心输出量 主动脉压和冠状动脉灌注压 维持各脏器包括脑和心肌的血流供应 胸外按压 适应症100 浓度正压给氧30秒 心率仍 60次 分 胸外按压手法 双拇指法双手握住患儿胸部 拇指置于胸骨下1 3 乳头连线下方1cm 其余手指托住患儿背后 优点 不累 应控制压下的深度 胸外按压手法 胸外按压手法 胸外按压手法 胸外按压手法 食中指法用一手的中指加食指或无名指 用指尖压迫胸骨着力下于1 3 优点 不影响脐静脉给药 适用于手小的操作者 目前认为双拇指法的效果优于食中指法 胸外按压手法要点 压下深度为胸前后径的1 3 产生触及脉搏的效果按压时间稍短于放松时间 注意避免损伤肋骨及肝脏 与正压呼吸配合 按压3次 捏球一次 不能同时间按压及捏球 两人配合按3 1的比例进行 按压的频率已由原先的每分钟100 120次改为每分钟90次 呼吸30次 减少频率是为了让每一次通气有适当长的习气时间和有效的通气充器械准判断插管的正确位置 气管插管 气管插管 气管插管 气管插管 药物 新生儿复苏很少需要用药 呼吸兴奋剂和25 和50 葡萄糖已废止 恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充分的正压人工呼吸 最新方案除常规应用肾上腺素外 其他保留在新方案中的集中药品均有严格的应用指征 肾上腺素 作用为 1 2受体兴奋剂 1受体作用增加心率和心肌收缩力 2受体作用舒张动脉血管 但剂量增大时 受体作用占优势 复苏循环主要利用其 作用 使周围血管收缩 体循环压力回升 从而增加脑和心肌的血流灌注 肾上腺素 用法正压人工呼吸 心脏按摩后心率 60次 分 用肾上腺素1 10000 1 100稀释10倍 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg 静脉注入或气管内滴入 3 5分钟可重复使用 肾上腺素 近年在成人和儿童复苏中倾向使用大剂量 但对新生儿有使血压过度升高招致室管膜下颌脑室内出血的危险 故原剂量不变 扩容 对复苏处理患儿反应差 有低血容表现 脸色苍白 脉搏弱 血压下降 可给扩容可用NS或乳酸林格式液全血 与母血交叉配合阴性的O型血 含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择 因有传染疾病的危险 10ml kg 5 10分钟内缓慢推入 NaHCO3 自1992年后已不再主张常规应用 如在完成A B C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒 用肾上腺素后心率回升不理想或不能稳定在100次 分以上或出现心脏停顿已建立充分的正压通气和血液循环在抽工夫应用肾上腺素后可加用4 2 碳酸氢钠2mmol kg min以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性 如注射速度过快 由于血渗透压骤然升高 使脑部微血管扩张 有引起颅内出血的危险 对早产儿尤应注意 纳洛酮 指征 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制 2 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉 镇痛剂历史 从本质上来看 此属于被动药物中毒 不是真正的围产期窒息 因发现原剂量0 01mg kg 0 4mg ml或1 0mg ml 可以气管插管滴入 静脉注射 起作用快 或肌肉 皮下注射 起作用慢 多巴胺 使用肾上腺素 扩容剂及碳酸氢铵后 新生儿组织灌注不良 脉搏弱 持续休克 低中剂量 5 10 g kg min 兴奋 受体 主要增加心肌收缩力 大剂量 10 g kg min 兴奋 受体 主要作用在血管 一半用低中剂量 多巴胺 静脉点滴5 g kg min开始一般用5 10 g kg每100ml溶液含多巴胺 mg 6 体重 kg 剂量 g kg min 要求滴速ml hr 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理 如按复苏流程规范复苏 患儿情况无改善 无良好的胸廓运动 未听及呼吸声可能有以下问题 1 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 见胎粪吸引节 先天性后鼻孔闭锁 吸引管不能通过后鼻孔 需经口腔插入气管导管或访一塑料口腔气道 咽部气道畸形 robin综合症 由于后置的舌计入咽部并在喉上将其堵塞 处理是使新生儿俯卧 使舌头向下 打开气道或经鼻腔插入气管导管 其他气道畸形导致气道机械性堵塞 2 肺功能损伤 张力性气胸 导致呼吸窘迫 紫绀和心动过缓 患侧呼吸音减低 X 片确诊胸膜渗出 与气胸症状相同 经X 片证实 先天性膈疝 持续呼吸窘迫 舟状腹 疝侧呼吸音低 X 片确诊 先天性肺发育不全肺功能损伤 气3先天性心脏病 2 肺功能损伤 尽管正压人工呼吸有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 可能为先天性心脏病 有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病 所有无法成功复苏的原因都是通气问题 围产期窒息对患儿的损害 围产期窒息对患儿的损害 接受复苏的早产儿以下问题尤须关注 1