整体护理病历.doc

整体护理病历床号：59床 姓名：林焜平诊断：1：冠心病 不稳定型心绞痛 2：高血压1级（极高危组） 3：2型糖尿病阳性体征：实验室检查：甘油三酯2.78mmol/L ，中性粒细胞总数8.65 g/L，尿葡萄糖阳性（+），肌红蛋白定量276.93ng/ml。放射检查：1心影增大，符合冠心病改变 2右下肺少许纤维病灶 3主动脉硬化；双肩关节组成各骨骨密度下降，骨皮质变薄，双肩关节周围炎。病情变化：4年前无明显诱因感胸痛、胸闷，呈压榨感，活动后尤甚，1周前因全身乏力入院。患者有“胃溃疡”病史30年，诉已治愈；“早搏”史20年，“2型糖尿病”5余年。入院时T 36.2 P 78次/分 R 18 次/分 Bp156/86mmHg。病人自入院以来病情平稳，无特殊变化。血压血糖控制一般，一直检测血糖血压 治疗：测微血糖4 /日，口服药拜阿斯、代文、博苏、可定、泰嘉、拜糖平、格华止、Vb6、万爽力，针剂：奥的金1.6g、红花黄色素氯化钠注射液静滴饮食：糖尿病低盐低脂膳食心理问题：入院时神志清楚，精神状态良好，广州医保，家庭应对有效护理：二级护理，心脏病常规护理。老年病人预防跌倒护理诊断及措施：1胸痛 与心肌缺血、缺氧有关（1） 休息与活动 心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。（2） 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧（3） 吸氧（4） 疼痛观察：评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续的时间，给予心电监护，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、恶心、大汗（5） 用药：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如服药后35分钟不缓解可重复使用。（6） 减少或避免诱因：避免过劳、情绪激动、寒冷刺激。调节饮食、禁烟酒。保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。保持心境平和，改变焦躁易怒的性格2 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 （1）制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的病人一般需卧床休息。鼓励病人参加适宜的体力劳动和体育锻炼，最大活动量不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作（2） 观察与处理活动中的不良反应：监测病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难。脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等3年龄大：避免受伤：定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助床上大小便（1） 直立性低血压的预防和处理：首先告知直立性低血压表现为乏 力、头晕、心悸、出汗、恶心，在服首剂药或加量时应特别注意。避免长时间站立，尤其在服药最初几个小时。从卧位、坐位起身时动作宜缓慢，避免用过热的水洗澡或蒸汽浴。发生直立性低血压时采取下肢抬高位平卧。4低血糖低血糖的临床表现为：肌肉颤抖、心悸、出冷汗、饥饿感、软弱无力，紧张、焦虑、性格改变、认知障碍，严重时抽搐、昏迷。应立即给予糖分补充，神志清楚者给予含15g糖的糖水等，15分钟后复测血糖，如仍低于2.8mmol/ L，继续补充以上食物；神志不清者可给予静注50%GS4060ml，或静滴10%GS健康教育：1用药指导：指导病人遵医嘱服药，定时定量勿擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，预防低血压低血糖的发生2饮食指导：合理膳食，宜摄入低盐、低脂、低胆固醇的食物，增加粗纤维食物摄入，预防便秘。戒烟限酒，控制体重，控制总摄入量，严格限制各种甜食要控制血压，血糖和血脂，所以要限制钠盐摄入，每天应低于6g。保证充足的钾钙摄入，多食绿色蔬菜、水果（青瓜、橙子、菠萝、草莓、樱桃、黄瓜、西红柿、柚子、山楂、猕猴桃、西瓜、木瓜等含糖低的水果），减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，忌吃油炸油煎食物，炒菜宜用植物由，且要少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食：包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、含糖高的水果（葡萄干、桂圆、柿饼、香蕉、芭蕉、鲜枣等）及各种含糖饮料等，多食含纤维素高的食物，如：豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等，保持大便通畅，控制总热量。避免暴饮暴食，注意少量多餐。3休息与活动：有氧运动为主，原则循序渐进，持之以恒例如：慢走、慢跑散。步、太极等运动，每周运动3-4天，开始时每次10-15分钟，逐步延长到每天30分钟以上，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，要避免竞赛活动和屏气用力动作。心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解，不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察病情4定期复查：告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等5提高自我护理能力：向病人讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和服用方法，教会病人监测血糖，控制饮食，预防并发展的发生6避免诱发因素：应尽量避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱发因素7心理指导：说明情绪精神压力对疾病的影响，树立患者与疾病战斗的信心