《颅脑损伤手术治疗》PPT课件.pptVIP

外科教研室 颅脑损伤 传统医学对脑及颅脑损伤的认识 脑为元神之府 五脏六腑之精气皆上注于脑 故外伤头颅 内伤脑髓 若迁延失治或治之失当 则积瘀难去 肝风内动 痰湿内生 耗气伤津 导致脑络失和 气血失调 杂病源流犀烛 卷十 跌仆闪挫 卒然身受 由外及内 气血俱病也 伤科补要 颠顶骨伤 破脑出血而不能言语 戴眼直视 咽中沸声 口急唾出 亦皆死便 不可疗 若脑出血而无诸侯者 可疗 医宗金鉴 正骨心法要旨 颠者 头顶也 位居至高 内涵脑髓如盖 以统全体者 若伤重内连脑髓及伤灵明 必昏沉不省人事 传统医学对脑及颅脑损伤的认识 概论 平时以交通事故 跌倒和坠落伤多见 战争时期以枪弹伤和爆炸伤多见 颅脑损伤的发病率较高 约占全身损伤总数的20 仅次于四肢损伤 居第二位 伤情及后果远比四肢损伤严重 死亡率居首位 应积极预防和治疗 相关解剖知识 大脑半球外侧面 相关解剖知识 大脑半球凸面 相关解剖知识 相关解剖知识 颅脑损伤的分类 按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤 按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤 按损伤性质分为脑震荡 脑挫伤与脑裂伤按其伤情表现国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级 GlasgowComaScale GCS 计分的轻 中 重型分类法 轻型 13 15分 伤后昏迷时间20min以内 中型 9 12分 伤后昏迷时间20min至6h 重型 3 8分 伤后昏迷时间6h以上 或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上 病因病机 脑外伤后瘀血不散 经络不通 不通则痛 致脑外伤后头痛如刺 部位固定不移 外伤惊恐伤肾 久则肾精不足 脑海空虚 故见头晕 耳鸣 健忘 记忆力减退等 另一方面 肾精不足 水不涵木 又可致肝阳上亢 肝风内动 肾精不足 不能上济于心 心火独亢 心肾不交则失眠 心烦不安 病程日久 心脾不足 气血两虚 脑失所养 而脾虚运化失常 水湿不运 痰湿内生 痰浊上蒙清窍 头皮分为五层 即皮肤 皮下层 帽状腱膜层 腱膜下层及颅骨骨膜层 前三层紧密相连 皮下层有丰富的血管 损伤后容易出血 帽状腱膜层较硬韧 裂伤后可使伤口哆开 第一节头皮损伤 头皮解剖 头皮解剖 头皮解剖特点 腱膜下层为疏松的结缔组织 此层发生出血或感染时 容易扩散 头皮的血液供应丰富 通过颅骨导血管 板障血管与颅内静脉窦交通 因此 头皮的感染可引起颅骨骨髓炎和颅内感染 一 头皮挫伤 头皮受钝性的撞击引起头皮及皮下组织损伤称为头皮挫伤 表现为局部淤血肿胀 严重者可形成头皮血肿 二 头皮裂伤 头皮受到锐性砍伤 刺伤或钝性的撞击可引起头皮裂伤 特点 伤口的大小 深浅及形状不一 头皮血管丰富 出血常剧烈 有时较大的血管出血可导致休克 应立即进行加压包扎止血 早期作清创缝合术 处理 伤后一般在24 48小时内仍可行清创后一期缝合 头皮裂伤有缺损时 可根据具体情况采用头皮下松解术或转移皮瓣成形手术 三 头皮撕裂伤 由于帽状腱膜下层组织疏松 当妇女发辫被卷入转动的机器时 使大块头皮自帽状腱膜下层撕脱或连同颅骨骨膜一起撕脱 处理 1 处理失血和疼痛而发生休克 2 立即在现场用无菌敷料覆盖创面 加压包扎止血 撕脱的头皮 用无菌敷料或清洁布巾包好 一并送到医院 3 创面应在24小时内进行清创和植皮 4 骨膜已同时撕脱 可在颅骨上作多处钻孔 深达板障 待创面肉芽长出后再行游离植皮 5 皮下注射破伤风抗毒血清1500万单位 四 头皮血肿分类 1 皮下血肿 皮下组织层出血后形成血肿 2 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下层血管破裂出血 形成血肿 3 骨膜下血肿 新生儿产伤或婴幼儿受钝器打击 易产生骨膜下出血 形成血肿 1 头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 皮下血肿 头皮血肿分类 帽状腱膜下血肿 1 头皮血肿 1 皮下血肿 3 骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 2 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下血肿 1 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 骨膜下血肿 骨膜下血肿 头皮血肿的鉴别要点 皮下血肿 血肿位于皮下组织层 较硬 无波动 局限在挫伤的中心部帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜之间较软 有明显的波动 张力大 可蔓延至全头部 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间常局限于骨缝之间 治疗 1 较小的头皮下血肿多可自行吸收 不必处理 2 大的帽状腱膜下血肿 应在严格无菌条件下 用粗针将积血抽尽 行帽状绷带加压包扎 3 对已有感染的血肿 则应及时切开引流 配合抗感染药物治疗 第二节颅骨骨折 一 颅骨解剖 分颅盖骨和颅底骨两部分 由多块扁骨共同构成颅腔 以容纳和保护脑组织 1 颅盖骨解剖特点 分为外板 内板和板障 颅盖骨内面平坦 有硬脑膜附着 某些部位含有静脉窦 并有脑膜中动脉供应血液 脑膜中动脉因外伤断裂后 可形成硬膜外血肿 颅盖骨解剖 颅盖骨解剖 颅盖骨解剖 颅底骨解剖 2 颅底骨解剖特点 1 颅底骨高低不平 硬脑膜与颅底骨附着紧密 因此颅底骨折后 硬膜破裂 可形成脑脊液漏 2 颅底骨分为前 中 后三个颅窝 有许多骨突起及血管神经通过的孔道 颅底骨解剖 二 颅骨骨折分类 根据骨折部位分为 1 颅盖骨折2 颅底骨折 一 颅盖骨折 分类 1 按骨折形态 线状 粉碎 凹陷和穿入骨折 2 按创伤性质 开放性骨折闭合性骨折 临床症状 一 线形骨折 1 单发线状和多发线状 骨折处皮肤常有肿胀 压痛 或伴有头皮血肿 骨折线需摄X线片才能确诊 2 骨折本身一般无需特殊治疗 如骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦压迹 造成血管及静脉窦损伤 可形成硬膜外急性血肿 1 线状骨折 颅骨顶盖骨骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 1 线状骨折 临床症状 二 颅骨凹陷性骨折 1 颅骨凹陷性骨折常伴有粉碎骨折 颅骨全层陷入 亦可仅有颅骨内板凹陷 陷入的骨折片可压迫或剌伤脑组织 有时骨折片剌破静脉窦 造成致命性出血 2 骨折凹陷压迫或损伤脑功能区 可发生局限性癫痫或肢体瘫痪 凹陷性骨折 粉碎性骨折 诊断与治疗 1 头颅X线 颅骨切线位常能显示骨折凹陷的程度 2 头颅CT 能显示骨折凹陷的程度 3 处理 颅骨凹陷的深度超过1 0cm者 应积极早期手术复位 小于1 0cm 且无神经系统症状者可密切观察治疗 尤其要注意有否颅内血肿的可能 开放性颅骨骨折 一 原因 1 锐器直接损伤 刀 剑砍伤2 火器伤 枪弹伤 爆炸伤 开放性颅骨骨折 二 处理 1 粉碎性骨折及早开放性骨折 进行清创 去除游离碎骨 缝合和修补破裂的硬脑膜 2 术后应用抗生素治疗 预防感染 3 有较大颅骨缺损时 一般要待伤口愈合3 6月后再进行颅骨修补 二 颅底骨折 一 原因 颅底骨折多为线形骨折 致伤暴力多较剧烈 常合并较重的脑损伤 骨折线部位深在 不易发现 X线摄片不易显示出来 主要根据临床症状体征来进行诊断 颅底骨折 二 颅底骨折分类颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 颅前窝骨折 临床表现 1 骨折部位 筛板或眶板 2 临床症状 1 伤后有鼻出血及脑脊液外流 球结膜下出血 眶周广泛淤血 形成熊猫眼征 2 空气亦可沿骨折处进入颅内 形成颅内积气 3 筛板及视神经管骨折 可造成嗅神经及视神经损伤 眶周广泛瘀血 颅前凹底骨折 颅中窝骨折 临床表现 1 骨折部位 蝶骨和颞骨鳞部2 临床症状 1 伤后乳突部的皮下及咽后壁粘膜下可出现淤血斑 2 脑脊液耳漏或鼻漏 3 颞骨岩部损伤可造成面神经 听神经和外展神经损伤性麻痹 出现口角斜歪 耳鸣 耳聋 斜视 眩晕等症状 耳后瘀血及脑脊液耳漏 颅中凹骨折 颅后窝骨折 临床表现 1 骨折部位 枕骨及颞骨乳突部和岩骨 2 临床症状 1 骨折部位多在伤后2 3日多出现乳突部皮下淤血 2 骨折靠近枕骨大孔或岩尖后缘 可造成舌咽神经 迷走神经损伤而产生软腭麻痹 舌歪 吞咽困难和声音嘶哑等 颅后窝骨折 颅底骨折治疗 1 颅底骨折无需特别治疗 重点治疗合并脑损伤及其他损伤 2 有脑脊耳漏或鼻漏者 应严禁堵塞和冲洗 以免引起颅内感染 3 要保持口腔清洁 避免擤鼻 禁止腰穿 以免造成颅内积气和感染 4 常规给予抗菌素治疗 脑脊液一般在一周内可自行愈合 如超过一个月以上仍不愈合 则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口 闭合性脑损伤 概述 脑损伤时 脑组织与外界不相通者 称为闭合性脑损伤 分类 根据脑损伤发生的时间 1 原发性脑损伤 如脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 2 继发性脑损伤 即颅内出血 血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤 脑损伤方式 1 加速性损伤 如硬性物体撞击于静止的头部时发生的脑损伤 脑损伤方式 2 减速性损伤 如运动中的头部碰撞在静止的物体时发生的脑损伤 脑损伤方式 对冲性脑损伤 脑损伤方式 3 挤压伤 如头部两侧同时被硬物挤压发生的脑损伤 脑损伤方式 4 甩鞭式损伤 当外力作用于躯干某部使之急骤运动时 而头部尚处于相对静止状态 或头部运动落后于躯干 使头部被甩动而发生的脑损伤 脑损伤方式 5 传递性损伤 坠落时以臀部或双足着地 外力沿着脊柱传递到头部时发生的脑损伤 一 脑震荡 定义脑震荡 系指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时性意识丧失 病理形态学 脑组织在肉眼下多无器质性损伤 但在显微镜下 可出现某些病理形态学的改变 如脑干网状结构受损 脑组织轻度充血 水肿 甚至有点状出血 是脑损伤中最轻的一种 中医诊断 本病属于中医头部内伤范畴 乃血瘀血阻滞于脑络 或化热夹痰 日久肾虚髓亏所致 临床表现 1 意识障碍 受伤后病人立即出现意识障碍 其程度可为一时性恍惚至完全丧失 意识丧失可持续数秒 数分钟 一般不超过半小时 2 逆行性遗忘 病人意识清醒后对受伤经过 甚至受伤前一段时间的事情不能回忆 健忘程度与脑震荡的轻重成正比 临床表现 3 头痛 头昏 病人清醒后多有头痛 头晕 可因情绪紧张或活动头部 变换体位加重 一般3 5天后自行消失 少数患者持续时间较长 4 恶心 呕吐 多数病人呕吐数次后即停止 少数几临床表现天后才恢复 5 植物神经功能紊乱 部分病人心悸 气短 面色苍白 多汗 有时出现失眠 情绪不稳定 记忆力减退等症状 神经系统检查无阳性体征 生命体征正常 脑脊液化验正常 中医诊断 头部内伤 治疗 1 伤后应卧床休息1 2周 2 给予镇静 止痛剂 以及静脉注射50 葡萄糖 多数病例都可以恢复 3 治疗观察过程中 应注意有否颅内血肿的发生 中医治疗 瘀邪闭窍头部受伤后卒然昏倒 不省人事 或心神恍惚 无抽筋 舌质淡红 苔薄 脉弦滑 治法 活血祛瘀 通闭醒神 方药 以通窍活血汤加减 血瘀化热苏醒后头晕头痛 逆行性遗忘 注意力不集中 口干 手足心热 或潮热 舌暗红 苔黄 脉弦细数 治法 活血祛瘀 清热通络 方药 以凉血四物汤加减 痰瘀阻络苏醒后眩晕头痛 恶心呕吐 动则尤甚 胸脘闷 舌暗 苔白腻 脉滑弦治法 活血祛瘀 化痰通络 方药 桃红四物汤合半夏白术天麻汤加减 肾虚血瘀受伤后头晕头痛 健忘耳鸣 注意力不集中 腰膝酸软无力 舌质淡暗 苔薄 脉细且两尺无力 治法 补肾益髓 活血通络方药 以益肾通络汤加减 二 脑挫裂伤 定义 脑挫裂伤是指头部外伤后 脑组织发生不同程度 不同范围的器质性损害 其特点是昏迷程度较深 持续时间较长 出现相应的神经系统症状 体征以及蛛网膜下腔出血 病理 1 病理特点 脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤 在脑表面或深层发生散在的或点状出血 甚至有脑组织的碎裂 同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿 病理 2 发生部位 脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧 后者称为对冲性脑损伤 特别是当枕部着力时 可产生额极 颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤 病理 3 根据损伤的程度不同 损伤部位可出现脑组织水肿 坏死等变化 经过数日或数周后 坏死灶发生神经胶质增生而遗留永久性瘢痕 4 部分病例 经数月后 损伤的脑组织显示萎缩 脑室相应扩大 较大病灶液化后可形成囊肿 重度脑挫裂伤合并颅内血肿 临床表现 1 意识障碍 受伤后意识立即丧失 可持续数小时至数周以上 昏迷程度较深 持续时间长 意识清醒多为逐渐恢复 可出现躁动 意识模糊及嗜睡等现象 清醒后常有头痛 呕吐 如伴有蛛网膜下腔出血者 头痛常很剧烈 并有颈项强直 临床表现 2 生命体征改变 1 重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压 脉搏 呼吸及体温的变化 2 由于脑组织缺氧 血中二氧化碳增高和酸中毒 一般呼吸慢而深 3 呼吸快 弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现 4 如脑挫伤严重 晚期可出现血压下降 脉搏速弱 呼吸骤停 病人常有体温升高 严重者可持续高热 临床表现 3 癫痫发作 1 脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作 以儿童多见 多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致 2 若有反复发作的局限性癫痫 应注意有颅内血肿的可能 3 晚期出现的癫痫 多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果 3 局灶症状和体征 1 根据受伤部位 脑功能区受损 出现单瘫 偏瘫或片侧感觉障碍 失语及偏盲等体征 2 颅神经受损时出现面神经 动眼神经 外展神经等麻痹症状 3 伤后一侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者 为小脑幕切迹疝的表现 说明为严重脑水肿或颅内血肿引起 必须紧急处理 4 如伤后一侧瞳孔散大 对光反射消失 但患者意识情况良好者 多为动眼神经或视神经损伤引起 中医诊断 头部内伤 中医治疗 可参考脑震荡 一 脑干损伤 概述 脑干损伤为中脑 桥脑和延髓的损伤 分类 原发性损伤和继发性损伤 1 原发性脑干损伤 是指头部受伤后 引起脑组织移位 使脑干撞击在颅底斜坡或小脑幕裂孔边缘上所致 也可由于外力引起脑干扭转 牵拉等直接损伤 2 继发性脑干损伤 由于颅内血肿或脑水肿所产生的脑疝对脑干压迫而引起的损伤 临床表现 1 伤后立即昏迷且昏迷程度深 持续时间久 2 瞳孔大小多变 形状不等 对光反射减弱或消失 眼球分离等 3 去大脑强直 为脑干上部 中脑 损伤的重要体征 发作时两上肢伸直 内收和内旋 两下肢伸直 头后仰 呈角弓反张状 有时呈持续性强直 临床表现 4 双下肢锥体束征阳性 5 生命体征变化 表现为体温过高或过低 血压 脉搏 呼吸等生命征不稳定 6 腰穿压力不高 脑脊液多为血性 治疗原则 同重型脑挫裂伤 应特别注意对呼吸 循环功能紊乱的处理 中医治疗 1 昏愦期 1 瘀停清窍昏馈目闭 牙关紧闭 项强呕吐 或四肢痿软或二便的失禁 舌红苔腻 脉实缓 治法 逐瘀开窍方药 以黎洞丸 苏气汤等加减 2 痰热上蒙 神昏不醒 高热烦躁 谵妄乱语 喉间痰鸣 二便失禁或不适 尿黄赤 舌红或绛 苔黄糙或腻 脉弦滑数 治法 清热涤痰 开窍醒神 方药 以安宫牛黄丸 苏合香丸 紫雪丹等加减 3 元神外脱 神志昏愦 瞳孔散大 气短息微 面色苍白 目合口张 身冷汗出 撒手遗尿 舌淡 脉弦数或细微 治法 益气回阳 固脱安神 方药 独参汤 参附汤 生脉散等 2 清醒期由昏愦转清醒 头晕头痛 恶心呕吐 怔仲难寐 或耳目失聪 失语难言 肢体痿软失用 舌淡 苔薄 脉弦细 治法 祛痰通络 化痰通窍 方药 以半夏天麻白术汤 二陈汤 血府逐瘀汤 复元活血汤等加减 中医治疗 3 恢复期 1 痰阻脑络 治法 祛瘀通络 代表方 血府逐瘀汤 复元活血汤 痰浊上蒙 治法 温阳化湿 涤痰宣窍方药 以真武汤 涤痰汤等加减 肝阳上扰 治法 平肝潜阳 清热熄风 方药 以羚角钩藤汤 镇肝熄风汤 龙胆泻肝汤等加减 心脾两虚 治法 健脾益气 养补血 方药 归脾汤 肾精不足治法 补肾益精 方药 杞菊地黄丸 左归丸 中医治疗 第四节颅内血肿 一 概述 颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症 国内 外统计 占颅脑损伤8 占重型颅脑损伤40 50 本病属于中医头部内伤范畴 由淤血闭窍或阴滞于脑络所致 二 定义 颅内血肿系指外伤性颅内出血积聚于颅腔内某一部位 达到相当的体积 造成脑受压引起相应的临床症状 称为颅内血肿 由于血肿对脑组织的压迫 最终导致颅内压增高和脑疝而危及生命 故必须早期诊断和手术治疗 分类 一 按血肿部位分类 1 硬脑膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间 图2 2 硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间 图3 3 脑内血肿 血肿位于脑实质或脑室内者 图4 血肿部位分类 二 按血肿出现的时间分类 1 急性型 伤后三日内出现血肿 2 亚急性型 伤后三日至三周以内出现血肿 3 慢性型 伤后三周以后出现血肿 中医证候诊断 瘀邪闭窍昏迷不省人事 两手握紧 可伴瘫痪 舌紫 脉弦缓 气虚血瘀肢体瘫软无力 麻木不仁 神疲乏力 头痛 舌质淡暗 苔薄白 脉弦 肝风挟痰伤后昏迷不醒或神昏谵狂 胸满气上 呼吸不利 痰鸣面潮红 烦躁抽搐 甚则角弓反张 舌质红绛 苔黄腻 脉弦细数 硬脑膜外血肿 定义 血肿位于颅骨和硬脑膜之间 多发生在头部直接损伤部位 颅骨骨折使血管损伤 破裂形成血肿 血液流入并聚集于硬脑膜外间隙所致 出血来源 1 多见于脑膜中动脉破裂 2 颅内静脉窦损伤出血 3 脑膜中静脉出血 4 颅骨板障静脉 5 导血管破裂出血 血肿的部位 1 常发生于外伤着力点2 多位于额颞部3 其次为顶枕部4 后颅窝血肿多数为单发 少数为多发性 症状与诊断 1 意识改变 与脑损伤的程度和血肿发展的速度有关典型的意识障碍形式 1 头部伤后立即出现意识障碍 原发性昏迷 2 意识逐渐清醒 中间清醒期 3 再度昏迷 继发性昏迷 昏迷 清醒 再昏迷 症状与诊断 2 瞳孔变化 1 伤侧瞳孔缩小 对光反应迟钝 2 进而迅速扩大 对光反应消失 3 最后双侧瞳孔散大 固定 瞳孔改变是硬脑膜外血肿发生脑疝的重要体征 并有血肿定侧意义 头痛 呕吐 出现颅内血肿 产生急性颅内压高 剧烈头痛和频繁呕吐 神经系统体征 血肿压迫大脑功能区 小脑幕切迹疝的形成 血肿对侧肢体瘫痪和腱反射亢进 病理反射阳性等锥体束征 合并有脑挫裂伤 可出现癫痫发作 生命体征变化 血肿的增大 颅内压逐渐增高 出现脉搏减慢 血压升高 呼吸加深 脑疝晚期则血压下降 脉搏及呼吸加快 最后呼吸心跳停止 特殊检查协助诊断 1 A型超声探测 70 病人有中线波移位 2 颈动脉造影检查 3 头颅CT检查 其确诊率为98 4 颅内压持续性监测 能观察颅内压的动态变化 对颅内血肿的诊断及治疗有着重要的指导意义 治疗 1 手术开颅 颅内血肿的诊断一旦成立 即应争分夺秒地进行手术抢救 以清除颅内血肿及彻底止血 2 保守治疗 近年来 随着头颅CT的普及 可在CT和颅内压持续监护下 对少量的急性硬脑膜外血肿和亚急性 慢性硬脑膜外血肿进行保守治疗 中医治疗 1 瘀邪闭窍治则治法 活血祛瘀 通闭醒神 代表方 通窍活血汤 2 血瘀化热治则法 活血祛瘀 清热通络 代表方 凉血四物汤3 痰瘀阻络治则法 活血祛瘀 化痰通络 代表方 桃红四物汤合半夏白术天麻汤 4 肾虚血瘀治法 补肾益髓 活血通络代表方 益肾通络汤 硬脑膜下血肿 概述 硬脑膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿 发生率较硬脑膜外血肿高 分类 根据血肿形成的时间分为三类 1 急性硬脑膜下血肿 2 亚急性硬脑膜下血肿 3 慢性硬脑膜下血肿 出血来源 出血来源 1 急性硬脑膜下血肿 皮质的静脉和小动脉 血肿常发生在着力部位的脑凸面以及对冲部位 多与脑挫裂伤同时存在 2 慢性硬脑膜下血肿 桥静脉被撕断或皮层小静脉出血所致 血肿范围较大 以额顶部多见 临床表现 1 急性硬脑膜下血肿 病程在3日以内 常为顶枕部受暴力撞击 造成广泛对冲伤所致 原发性脑损伤严重 故很少有中间清醒期 病人很快出现急性脑受压和脑疝症状 急性硬脑膜下血肿 2 亚急性硬膜下血肿 病程在伤后3日至3周以内 原发性脑损伤较轻 故出血较缓慢 症状出现较晚 但病情可逐渐加重 3 慢性硬脑膜下血肿 病程在伤后3周至数月 伤情甚轻 有时病人自己也未加注意 血肿多为皮层小静脉或桥静脉出血 最初出血量较少 以后血肿液化 逐渐形成纤维包膜 临床表现 特点 1 慢性硬脑膜下血肿发展缓慢 颅内压增高症状逐渐出现 2 表现为头痛 呕吐 视乳头水肿等类似脑瘤的症状 治疗 手术开颅 急性硬脑膜下血肿和亚急性硬脑膜下血肿 多以手术为主 钻孔引流 慢性硬脑膜下血肿多采用钻孔冲洗引流术 即定位后钻孔 置入硅胶管或导尿管进行血肿腔冲洗 并采用闭合式引流2 3日 中医治疗 1 瘀邪闭窍治则治法 活血祛瘀 通闭醒神 代表方 通窍活血汤 2 血瘀化热治则法 活血祛瘀 清热通络 代表方 凉血四物汤3 痰瘀阻络治则法 活血祛瘀 化痰通络 代表方 桃红四物汤合半夏白术天麻汤 4 肾虚血瘀治法 补肾益髓 活血通络代表方 益肾通络汤 一 脑内血肿 一 概述 1 脑内血肿系外伤后 脑实质内出血形成的血肿 在颅内血肿中发生率较低 2 脑内血肿常继发于脑挫裂伤 凹陷性颅骨骨折或脑穿通伤 3 额 颞叶内血肿占多数 二 临床特点 1 头痛 恶心 呕吐 生命体征和脑膜刺激症状较明显 2 意识障碍时长 较少有中间清醒期 3 病情变化快 但常缺乏定位体征 闭合性颅脑损伤的处理 一 分型 1 轻型 1 昏迷时间在半小时以内 2 有轻度的头痛 头晕及恶心 呕吐等症状 3 神经系统和脑脊液检查阴性 指单纯脑震荡 无或有颅骨骨折 2 中型 昏迷在半小时至12小时内 1 有轻度的神经系统阳性体征 头痛 头晕 呕吐症状较重 2 有轻度的生命功能紊乱 此型主要指轻型脑挫裂伤 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 3 重型 1 深昏迷 昏迷在12小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 2 有明显的神经系统体征 如肢体瘫痪或抽搐 去大脑强直等 3 生命体征有显著改变 有广泛的颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤或颅内血肿 4 特重型 1 脑原发伤重 伤后深昏迷 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 晚期脑疝 双侧瞳孔散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 以上是我国制定的急性闭合性颅脑损伤的分类方法 在国内形成了统一的标准 格拉斯哥昏迷分级 Glasgrowcomascale 本世纪70年代以来 许多国家应用了英国Teasdale和Jennett1974年提出的 并于1976年再次修订的格拉斯哥昏迷分级 Glasgrowcomascale 简写GCS 见表 格拉斯哥昏迷分级 GCS 分 睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1 格拉斯哥昏迷分级 GCS 对伤者的睁眼 言语和运动三方面的反应进行记分 以总分表示意识状态的级别 最高分为15分 最低分为3分 分数越低表明意识障碍程度越重 8分以下为昏迷 颅脑损伤性昏迷分型 轻型 GCS13 15分 伤后意识障碍在20分钟以内 中型 GCS9 12分 伤后意识障碍为20分钟至6小时 重型 GCS3 8分 伤后昏迷或再昏迷在6小时以上 目前有人将3 5分由重型中分出 列为最重型 一 一般治疗 1 严密观察病情 脑挫裂伤的急性期 伤情变化较大 病人入院后2 3日内应行专人护理 密切观察 密切观察 定时记录病人意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸和体温的改变 必要时应用颅内压监护 如病情逐渐恶化 应及时处理 2 饮食和营养 伤后急性期常有恶心 呕吐 呕吐频繁者要禁食 但每天输液不应超过1500毫升 注意调节水与电解质平衡 并给予足够的维生素 昏迷时间超过一周以上不能清醒者 应行鼻饲流质饮食 注意营养 加强护理 定时翻身 清洁口腔 留置导尿管 3 保持呼吸道通畅 呼吸道通畅 是处理脑挫裂伤的一项重要措施 昏迷病人必须及时清除呼吸道内分泌物 加强肺部感染的防治 使用有效的抗生素预防褥疮 肺炎 尿路感染等 对昏迷深 短时间不能清醒的病人 应及早施行气管切开术 二 防治脑水肿 控制脑水肿 降低颅内压力 改善脑血循环及缺氧状态 是治疗脑挫裂伤的极为重要环节 1 脱水药物 20 甘露醇 用法为1 2g kg 静脉推注或快速滴注 可每4 6小时重复一次 25 山梨醇的作用与剂量同甘露醇 但效力较弱 50 葡萄糖溶液脱水作用弱而短暂 且有颅内压反跳现象 不能单纯应用 在脱水治疗中应注意预防失水和电解质紊乱 三 激素的应用 肾上腺皮质激素 可以改善血脑屏障功能和降低脑血管的通透性 对预防和治疗脑水肿有明显效果 中型脑损伤病人 要及早应用 在紧急情况 应先用脱水剂 同时予以肾上腺皮质激素 常用氢化可的松和地塞米松 以地塞米松效果最好 激素类药物有引起消化道出血的副作用 应用时间不宜过长 一般不超过一周 四 冬眠低温疗法 冬眠低温能降低组织代谢 减少耗氧量 增强脑组织对缺氧的耐受力 减轻脑组织对创伤的反应 降低脑血管的通透性 阻止脑水肿的发生和发展 主要适用于严重脑挫裂伤和脑干损伤 应用冬眠疗法需同时进行物理降温 可用冰袋或冰帽进行降温 冬眠低温应尽早施行 持续时间不宜过长 低温治疗中应严密观察病情 注意预防肺炎和褥疮的发生 五 抗癫痫治疗 脑挫裂伤常出现癫痫发作 并迅速引起高热 心动过速和呼吸困难 加重脑水肿 使病情恶化 必须加以控制 应用苯妥英钠或安定 无效时可用硫贲妥钠作静脉麻醉 六 神经营养药物的应用 为了促进受损细胞恢复功能 可应用能量合剂和大量维生素以及谷氨酸钠 氨酪酸 施捷因 GM1 等 七 手术治疗 对严重脑挫裂伤和颅内血肿的病人 必须争分夺秒地及时施行手术 否则会造成极为严重的后果 常用的手术是钻孔探查术 但目前随着CT的普及 根据CT摄片所见血肿的部位 范围可直接行开颅探查 血肿清除术 如有脑疝发生 可同时进行去骨瓣减压术 急性硬脑膜外血肿手术开颅 急性硬脑膜外血肿手术开颅 急性硬脑膜下血肿手术开颅 脑内血肿开颅血肿清除术 第一节脑疝 发病机理 当颅腔内发生局灶性或弥漫性病变 引起脑组织体积增大和颅内压增高 使部分脑组织发生移位 并从高压处向低压处挤压 引起一系列临床综合症 称为脑疝 脑疝病因 在神经系统疾病中1 颅脑损伤 脑挫裂伤 颅内血肿 2 颅内肿瘤 脑胶质瘤 脑膜瘤 脑垂体瘤 3 脑寄生虫 脑囊虫 脑包囊虫 血吸虫 4 颅内炎症 脑炎 脑膜炎