抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药 韶关市第一人民医院心内科张建勇 Keypoints1 了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制 2 掌握抗心绞痛药物的作用点 作用机制 适应症和应用注意问题 概述 何谓心绞痛 因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧 暂时的缺血缺氧综合征 一 心绞痛发生的主要机制心肌组织氧的供需失衡正常时 心肌需氧 供氧 供需平衡 心绞痛时 心肌需氧 供氧 供不应求 二 决定心肌供氧耗氧的主要因素 见表 三 诱发心绞痛的重要因素冠脉粥样硬化 血小板聚集 血栓形成 决定心肌供O2与耗O2的因素 心舒张期长短 血管外压力 病因及病理机制 心绞痛 冠脉痉挛 心肌缺血缺氧 心肌耗氧量增加 冠脉狭窄 无氧代谢产物乳酸 丙酮酸 组胺 k 等聚积 刺激神经末梢 心室壁张张力 冠脉粥样硬化或血栓 心肌收缩缩力 每分射血时间 四 常见类型1 稳定型 劳累性 心绞痛 劳累时发作 常见于冠状动脉粥样硬化者 2 变异型心绞痛 休息时发作 由冠状动脉痉挛引起 3 不稳定型心绞痛 严重 昼夜都可发作 由动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉张力增高所致 五 抗心绞痛药物的作用途径1 增加心肌供O2 舒张冠状动脉 解除痉挛 促进侧支循环形成 从而增加冠状动脉供血 2 减少心肌耗氧 舒张动 静脉 减轻前后负荷 降低室壁张力 减慢心率 抑制心肌收缩力 3 改善心肌代谢 保护缺血心肌细胞 六 抗心绞痛药物的分类1 硝酸酯及亚硝酸酯类 如硝酸甘油等 2 受体阻断药 如普萘洛尔等 3 钙拮抗剂 硝苯吡啶 维拉帕米 地尔硫卓 4其他抗心绞痛药 吗多明 尼可地尔 第一节硝酸酯类 硝酸甘油 Nitroglycerin 体内过程 口服首关消除明显 生物利用度8 舌下含服起效快 1 2min 作用持续短 30min 常作急救用 药理作用 直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著 所松弛的节段与剂量有关 低剂量则显著抑制血小板的聚集 改变心肌血流分布 增加缺血区灌注 硝酸甘油松弛血管的节段与剂量的关系 抗心绞痛机制 1 舒张外周血管 降低心肌耗氧量1 减轻心脏的前负荷舒张V 回心血量 心室舒张末期压力 心室容积 心室射血时间 2 减轻心脏的后负荷较大剂量舒张A 心脏射血阻力 左室内压 室壁张力 心室壁张力 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图 2 舒张冠状动脉 增加缺血区的供血 扩张较大的输送血管及侧支血管 使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加 3 降低左室充盈压 增加心内膜供血 改善左室顺应性 4 抑制血小板聚集 5 保护缺血的心肌细胞 释放NO 促进PGI2 降钙素基因相关肽释放 细胞内Ca2 收缩蛋白对Ca2 的敏感性 血管平滑肌舒张 NO 抑制Ca2 内流 激活cGMP依赖的蛋白激酶 平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶 GC cGMP 硝酸酯类药物 舒张血管平滑肌的机制 谷胱甘肽转移酶 临床应用 1 各型心绞痛与 受体阻断药合用可提高疗效2 急性心肌梗塞减轻心肌损伤 缩小梗塞范围3 心衰注意 血管舒张 BP 反射性兴奋心脏 耗O2 部份抵消其有益作用 不良反应 1 血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红 搏动性头痛 眼内压升高 2 大剂量 体位性低血压及晕厥 3 剂量过大 反射性心脏兴奋 加重心绞痛 4 超剂量 高铁血红蛋白症 5 耐受性 连续用药2周左右 可产生耐受 硝酸异山梨酯 消心痛 IsosorbideDinitrate 1 起效较慢 较弱 维持久 2 用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期治疗 单硝酸异山梨醇酯 Isosorbidemononitrate 作用及应用与硝酸异山梨酯相似 第二节 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 吲哚洛尔 噻马洛尔选择性 1受体阻断药 阿替洛尔 美托洛尔 抗心绞痛作用 1 降低心肌耗氧量心率 收缩力 使心肌耗氧量降低 但心室容积 射血时间 削弱了降低心肌耗氧量的作用 2 改善缺血区供血心率 舒张期 冠A血流灌注时间延长 易缺血的心内膜区血流 心肌耗氧量 使非缺血区阻力增大 缺血区血流 3 改善心肌代谢 改善缺血区对葡萄糖的摄取 保护线粒体的结构和功能 维持ATP和能量供应 促进氧和血红蛋白的分离 临床应用 1 主要用于稳定型心绞痛 兼患高血压或心律失常者更为适用 2 心肌梗塞 但抑制心肌收缩力应慎用 注意 不宜用于变异型心绞痛 受体被阻断后 受体占优势 易致冠状动脉收缩 硝酸甘油和 受体阻断药合用抗心绞痛更好 硝酸甘油和 受体阻断药合用抗心绞痛 1 抗心绞痛作用协同2 互相弥补不足心率心室容积收缩性射血时间硝酸异山梨酯 普萘洛尔 3 减少用量 减少副作用 4 降低血压作用相加 应予注意 不良反应 1 心动过缓 低血压及诱发或加重心力衰竭 2 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用 注意 变异型心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始 个体差异大 停药有反跳 久用可致血脂升高 血脂异常者禁用 第三节钙通道阻滞药 抗心绞痛作用及机制 1 降低心肌耗氧量1 心收缩力 心率 Nifedipine弱 2 舒张外周阻力血管 心脏后负荷 室壁张力和心室射血时间 Nifedipine最强 3 拮抗交感神经活性 抑制NA释放2 改善缺血区供血舒张冠A 心肌供O2 增加侧枝循环 抑制血小板聚集 3 保护缺血心肌细胞 临床应用 1 抗心绞痛 对各型心绞痛有效 对变异型心绞痛疗效尤佳 首选 2 急性心肌梗塞 选用Diltiazem 可缩小梗塞范围 死亡率 常用药 Nifedipine Verapamil Diltiazem注意 Nifedipine应与 受体阻断药合用维拉帕米与 受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用 Summary Nitroglycerin 第四节其他抗心绞痛药 卡维地洛 去甲肾上腺素能受体阻断药 阻断 1 2 受体 用于心绞痛 心衰 高血压 尼可地尔 释放NO 促K 外流 扩血管 主要用于变异型心绞痛 不易产生耐受性吗多明 moisidomine 释放NO 作用与硝酸甘油相似 但作用时间较久 不易产生耐受性 舌下 喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效好 与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生 抗心绞痛药的联合应用 原则上用一种药物控制心绞痛 但如果疗效欠佳应联合用药 由于不同类型药物的作用