医学儿童胸闷与心肌炎误诊病例分析.ppt

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 打造最权威的专业课件 医学精品课件 本文档免费浏览阅读 下载后可以编辑修改 儿童胸闷与心肌炎 误诊病例分析 首都医科大学附属北京儿童医院内科 儿童长出气 憋气 胸闷 胸疼 头晕呼吸道感染史有或无查体 心音正常 无阳性体征EKG 轻微改变 ST T 电轴 胸片及心彩超正常化验 心肌酶 抗链 O 等正常病毒抗体 阴性诊断 心肌炎 心肌损伤 EKG轻微改变 例1ST T改变例2电轴左偏 例1EKGT波改变 女 4岁 发热3天伴咳嗽入院查体 呼吸稍促 两肺呼吸音粗无罗音 心音正常 无其他阳性体征胸片 右下肺小片影 心影正常血生化 CKMB28U L 正常25 余正常EKG T波轻微改变 心彩超正常病毒 EB CMV COX 及支原体等抗体阴性1周后复查CKMB正常诊断 肺炎合并心肌炎或心肌损伤 讨论 一 心肌炎的诊断二 EKG有ST T改变与功能性的鉴别三 临床诊断四 治疗 一 心肌炎的诊断 简化 1急性 心源性休克 或慢性 心大 心衰 无其他原因者2EKG有明显ST T改变 低电压及心律失常3血清肌钙蛋白 增高 CK MB增高 排除冠脉疾病诊断 1 2或3本例不具备以上条件诊断 肺炎合并 心肌损伤 二 EKG有ST T改变与功能性的鉴别 心得安试验口服心得安0 5 1mg Kg学龄儿童服1片 10mg 服药后1h和2h各描记EKG门诊患儿可在30min后描记1次与服药前EKG比较若ST T好转 即为功能性 女4岁 肺炎 心率115次 min TII V5 6低平 aVF V3 4倒置 服心得安10mg1h 心率85次 min TII aVF V4 6直立 三 临床诊断功能性ST T改变 受体功能亢进症 1 心脏交感神经元末梢 去甲肾上腺素 肾上腺素能受体 受体 心肌细胞膜上 心率增快 传导加快 心肌收缩力加强2 肾上腺髓质 儿茶酚胺 肾上腺素80 血 心 受体 去甲肾20 肾上腺素能受体 受体 1 2血管和平滑肌收缩 受体 1 2 3心脏 仅有 1受体窦房结心率加快传导系统传导加快心肌 1 1收缩力增强支气管平滑肌 2受体 舒张其他脏器 略 受体功能亢进症 亢进症 亢进症是心脏交感神经的 受体对儿茶酚胺的刺激敏感 出现交感神经兴奋的症状 如胸闷 憋气 心悸 头晕 易激等 及心电图ST T改变 多见于青春期女孩 此症血中儿茶酚胺含量正常 未增高 而是 受体对其刺激的反应性增强所致 心得安是 1和 2受体阻滞剂 心脏只有 1受体 服药后心率减慢 心肌耗氧量降低 使心肌复极恢复正常 心电图好转 有的患儿服药后顿感 心里舒坦 症状减轻 四 治疗 副作用 支气管有 2受体使平滑肌舒张 心得安也是 2受体阻滞剂 可引起支气管痉挛 有哮喘者忌用 心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱 有传导障碍及心衰者忌用 阿替洛尔 氨酰心氨 为选择性的 1受体阻滞剂 可使心率减慢 无心肌抑制作用 对支气管无影响 服后1 3h血浓度达峰值 半衰期6 9h 每日服1片12 5mg即可 服药1 2周后症状好转可停药 病情再反复时 仍可服药 预后良好 副作用 心率减慢 嘱家长数脉 若低于60 70次 min 可停药再减量服用 出院诊断 1 肺炎2 心电图ST T改变 功能性 患儿4岁年龄小 无 亢进的交感神经兴奋症状 不宜诊断 亢进症 患儿出院后停药 随访复查 无症状 EKG正常 例2EKG电轴左偏 健康儿童 患儿 病男4岁 1个月来有时长出气 无感冒查体 心音正常 心律齐 无阳性体征EKG 电轴左偏50胸片 心脏正常化验 心肌酶正常诊断 心电轴左偏治疗 定期观察电轴左偏是否异常 00最小400P5600均值800P953 5岁心电轴 病例 1 该儿6岁感冒时再查EKG 左前支阻滞 疑似心肌炎 收入院 胸片 心彩超 心肌酶均正常 治疗1个月 出院时EKG同前 继续每1 2年随访 EKG无变化 诊断电轴左偏直至初中毕业 高中赴澳留学 19岁暑假返京时复查 EKG同前 心彩超正常 生长发育良好 随访15年4 19岁最后诊断 心电轴左偏 正常儿 本例 电轴左偏 左前支阻滞 混淆 病例 男15岁 头晕1周伴睡眠不足 无感冒 有晕车史查体 72kg 1 67m BP110 120 70 80心音正常 律齐 无其他阳性体征EKG 电轴左偏 900心彩超左室轻大内径54 1mm 正常51 3 1 7 CKMB8 7U L病毒抗体 EB CMV IgG COXIgG EB CMV COX IgM 诊断 1 疑似心肌炎 2 单纯性肥胖 讨论 一 疑似心肌炎 的诊断二 左室轻大的分析三 电轴左偏四 左前支阻滞五 电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六 诊断七 治疗 一 疑似心肌炎 的诊断本例 1 既往有病毒感染 EB CMV IgG 2 现有头晕及睡眠不足3 EKG轻度异常 电轴左偏 9004 心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件 只能 疑似 主要条件 心休 心大 心衰 EKG严重异常 肌钙蛋白 增高 CKMB增高诊断 或 二 左室轻大的分析 1 左室内径54 1mm按体表面积计算 1 82m2正常51 3 1 7 5351 3 1 7 2 54 7患儿属正常高限2 胸透及胸片 心影正常C T 0 5心搏动有力 3 肥胖可引起心肺综合征 缺血性心脏病15岁 体重72Kg 正常54 11 8 89 2 71 89 身高1 67m 正常167 6 6 3cm 体块指数 BMI 72 1 672 25 820 22超重23 26轻度肥胖27 30中度肥胖患儿属轻度肥胖 不会引起心脏合并症患儿心脏可属正常 三 电轴左偏 00 R 7mm R 5mm 550 140 电轴正常电轴左偏 00 900 900 R型 S型 R 7mm S 5mm 右上左上左上 右下 左下 目测心电图可诊断电轴左偏I导联呈R型 III导联呈S型电轴在座标图上的左上角小儿各年龄组的心电轴变异较大学龄儿电轴左偏的度数低于正常值的P5 大约低于12o 15o 患儿EKG I导联主波向上 III导联主波向下电轴左偏 900 四 左前支阻滞心脏的传导系统 左束支左后支左前支浦氏纤维 房室结房室束右束支 窦房结结间束 左前支阻滞 左后支所支配的心肌先除极 心电转向左上 即电轴左偏 心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一曲线形成心向量图 即QRS环 投影在肢导六轴系统上 正极为R波 负极为S波 RaVL I SIII II 左下 左上 五 电轴左偏与左前支阻滞的鉴别 健康儿童的电轴左偏是心室正常除极 但后壁上部最后除极 称为 后角 属正常传导的变异 后角在向量环的最后 位于右上 左前支阻滞的向量环位于左上 电轴左偏的心向量环先在左下 在I导联的正极呈R波 RI aVL 终末向量 后角 位于右上 在II导联的负极呈S波 SII IIIi最大 RaVL I SIII IIRI aVL SII III 左上右上 患儿EKG患儿电轴左偏RI aVL SII III左前支阻滞RaVL I SIII II 电轴左偏可有遗传史 包括2 3代其父EKG 43岁健康 电轴左偏 850 RI aVL SII III 患儿母 爷爷的EKG无左偏 六 诊断 患儿有头晕 睡眠差 平时有晕车 追问病史 近期功课紧 很晚睡觉 乃致头晕 睡眠足则无头晕 自幼有晕车 母有晕车史 以上系植物神经功能失调 有遗传史 最后诊断 1 植物神经功能失调2 心电轴左偏 家族性 3 单纯性肥胖 七 治疗 1 解除顾虑 可照常上学 患儿立刻轻松愉快 欢喜雀跃 其父母如释重负 不再管儿子 不许外出 多卧床休息 2 予谷维素 VitB1等治疗3 减肥4 定期随访 敬请指正谢谢 精品PPT课件浏览免费下载后可以编p 结石由无机盐或有机物组成 结石中正常有一核心 由脱落的上皮结石细胞 细菌团块 寄生虫卵或虫体 粪块或异物组成 无机盐或有机物再层层沉积核心之上 由于受累器官的不同 结石形成的机理所含的成分 形状 质地 对机体的影响等均不相同 常见的结石有胆结石 膀胱结石 输尿管结石 胰导管结石 唾液腺导管结石 阑尾粪石 胃石 包皮石和牙石等 尿石症是肾 输尿管 膀胱及尿道等部位结石的统称 是泌尿系统的常见疾病之一 泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱 输尿管结石往往继发于肾结石 尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致 肾 输尿管结石与膀胱 尿道结石比约为5 5 6 1 尿石症的发生率男性高于女性 肾与输尿管结石多见于20 40岁的青壮年 约占70 左右 膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者 尿石症引起尿路梗阻和感染后 对肾功能损害较大 尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时 对全身影响更为严重 处理上也较复杂 严重者可危及生命 结石病是一种顽固性疾病 症状复杂 并发症多 易于残留一般口服消石胶囊每日4 6粒可以预防结石生成 tp 结石系结石的70 80 目前 仅有少数含钙结石病例能明确其病理病因 而大多数含钙结石的病因尚不十分清楚 按结石化学成分可分为含钙结石 感染结石 尿酸结石 胱氨酸结石四类 含钙结石可分为 单纯的草酸钙 草酸钙和磷酸钙 以及除草酸钙还有少量的尿酸 感染结石主要成分是磷酸镁铵和羟磷灰石 尿酸结石成分可分为 尿酸 尿酸胺或除上述成分外还含有少量的草酸钙 胱氨酸结石可分为 纯胱氨酸或含有少量草酸钙成分 编辑本段结石病因