临床医学]生化质量控制.pptVIP

临床生化室内质控应用浅谈 黑龙江省临床检验中心周平 1999年在第六期生化质控学习班 上向大家介绍了临时靶值 变动靶值 固定靶值的概念以及应用 时隔六年 这次我们再向大家引进允许误差的概念和在室内质控中的应用 首先谈一下质控 临床实验室要获得可靠的测定结果 就必须建立一个全面的质量管理体系 在这个体系中 室内质控是一个重要的环节 是质控的灵魂 是生命线 它控制着自吸取样品 到获得测定结果 对结果进行分析的整个测定过程 是保证质量的必要措施 2 只要是向患者出具报告的实验室 就必须开展室内质控 室内质控的目的就是控制误差 值得注意的是 大家不应有这样一个误区 认为就做检验中心规定的二十个质控项目就合格了 而是包括只要向患者出具报告的项目 都要开展室内质控 还要说明一点 做质控 包括室间和室内 不能特殊对待 有的医院用专门的仪器 试剂进行个别测定 这是不对的 应该把它作为标本 随同患者的标本一同检测 否则就是去了质控的意义 3 一 室内质控临时靶值的建立 临时靶值正确的做法有二 1 质控血清还没用完之前 将复融的新质控血清 血清复融的要求 a 最好用奥氏移液管 b 加入去离子水后不要振荡 应放置室温自然溶解 放置时间为20分钟 然后轻轻混匀 c 测定前先分装好每天的用量 密闭 放冰冻保存 每天拿出一支 放置室温20分钟后再用 切忌反复冻融 作为标本 每天随样品测一次 4 要注意的是 要把它放在1号位置上 以免检测中受标本的污染 共做20天或更多 这样就有了20多个数据 将这些数据进行离群值检验 也就是剔除3S外的数据 求出均值 X 标准差 SD 变异系数 CV 作为新质控血清的空图 也就是我们以前所说的RCV 5 1 一般的全自动生化分析仪最少有5个质控位 也可将新的质控血清放入空着的质控位 这就需要输入靶值 标准差 变异系数 靶值就是质控血清的参考值 SD可根据允许误差范围计算 如 ALT靶值是30 它的允许误差是20 SD就是3 CV值是10 将这些参数输入后 每天跟其它质控一起做 也做20天 同上求其SD和CV 作为新质控血清的空图 6 空图做好了 先判断一下CV值的大小是否合适 过小呢 控制范围太窄 把我们自己束缚住了 明明没失控 反映出来的却是失控的表现 范围过宽 明明已经失控了 却又反映不出来 失去了质控的意义 怎样判断CV是否适合 还以ALT为例 如果空图的靶值是30 SD 1 6 CV 5 3 显然它的CV太小了 7 为什么 ALT的允许误差范围是20 30 20 6 与上面的算法一样 2SD 6 SD 3 CV 10 在CV 10 的范围内 就可保证测定值在24 36控制限内 反之 空图的靶值还是30 SD 4 0 CV 13 3 那么它的范围就不是20 了 而是26 6 说了这么多 CV到底多大才适合 很简单 就看允许范围 允许范围是20 的 CV 10 是30 的 CV 15 是9 的 CV 4 5 大家从中可以看出CV是允许范围的一半 8 下面介绍一下我们的做法 还以ALT为例 每天随标本做20天 剔出3S外的数据 求出均值 X 36 标准差 SD 2 16 变异系数 CV 5 83 显见变异系数太小了 根据允许误差范围 我们重新计算SD和CV SD 36 20 2 3 6 CV 3 6 36 100 10 就用X 36 SD 3 6 CV 10 做空图 项目的允许误差范围表附在后面 供大家参考 9 二 变动靶值 用上述质控空图每日随标本进行室内质控 1个月结束后 将该月的在控结果 把失控点剔除 与前20个质控数据汇集在一起 这样就有40个数据了 然后计算累计的均值 SD CV值做为下一个月质控图的均值 重复上述操作 连续3 5个月 就完成了变动靶值 10 三 固定靶值 在变动靶值的基础上 再做2 3个月 也就是7 8个月 汇集7 8个月所有的数据 计算累加的均值 SD CV值 就可作为同一批次质控品的均值 不必再进行累加了 但对个别不稳定的项目 则须不断的调整均值 11 四 画图 1 Levey Jenning图 我们现在大都是画Levey Jenning质控图 大家都会做 以前办班也讲过 因为现在是新老交替的时候 有些老同志退休了 新人还没经过培训 我就简单的说一下 首先在质控图上画上5条线 中间一条线是均值 如图 两侧分别是X 2SDX X 3SD 将上面讲的质控空图数据拿来计算 以血糖为例 X 4 78 SD 0 17 2SD 0 34 从均值2SD之间有4个小方格 0 34 4 0 085 那么每小方格是0 085 空图就完成了 把每天做的结果填上 在图的相应位置上点上点 用直线连接 最后别忘了一定要把质控血清的批号 厂家写清楚 以备以后分析用 12 2 Z 分数图 我简单的介绍一下Z 分数图的做法 因为它做起来比较麻烦 但它的好处就是能把两个水平的质控物画在一个图上 分析起来比较方便 现在有些全自动生化分析仪它的质控处理软件自动就把两个水平的质控物画在一个图上了 大家知道怎么回事就可以了 13 具体做法 以血糖为例 低值的一组数据 4 58 4 63 4 56 4 68 4 58 4 64 4 68 X 4 65 SD 0 23 CV 4 95 高值的一组数据 12 35 12 43 12 69 12 54 12 59 12 68 12 53 X 12 5 SD 0 62 CV 5 0 如图 14 低值组的Z 分数分别为4 58 4 65 0 23 0 3 0 086 0 39 0 13 0 3 0 043 0 13 高值组的Z 分数分别为12 35 12 5 0 62 0 32 0 11 0 31 0 06 0 15 0 29 0 048 将这些数记在图上 在相应位之上点点 画线 最好用不同的颜色区分不同的质控物15 五 质控规则 质控规则随主任已经讲了 我就不再重复了 我只讲一点 由于目前还没有室内质控软件 建议大家暂时使用我们大家都较熟悉的12s 13s 10 x规则 16 六 失控后要用如下步骤查找原因 1 立即重新测定同一质控品 此步主要是用以查明人为误差 每一步多要认真仔细的操作 以查明失控原因 另外 这一步还可以查出偶然误差 如果是偶然误差 则重新测的结果应在允许范围内 即在控 不影响报结果 17 2 如果重测的结果仍不在允许范围内 就要新开一瓶质控品 重测失控项目 如果新开的质控血清结果正常 那么说明原来的那瓶质控血清可能被污染 或放置时间过长而变质 属于系统误差 也不影响报结果 18 3 如果结果仍不在允许范围内 则需进行仪器维护后 重测失控项目 仪器维护包括 检查仪器状态 光源灯是否需要更换 比色杯是否需要清洗 更换 对仪器进行清洗等 另外还检查试剂 此时可更换试剂以查明原因 此时不能报结果 19 4 如果结果仍不在允许范围内 则须重新校准 用新的校准液校准仪器 重测失控项目 排除校准液的原因 也不能报结果 5 如果前几步都未能得到在控的结果 那可能是试剂或仪器的原因 只有和仪器或试剂厂家联系 请求他们的技术支援了 更不能报结果了 20 七 室内质控数据的管理 1 每月室内质控数据统计处理 每个月的月末 应对当月的所有质控数据进行汇总合统计处理 计算的内容包括 1 当月每个测定项目原始数据的平均值 标准差 变异系数 这里说原始数据包括失控的数据 2 当月每个测定项目剔除失控数据后的平均值 标准差 变异系数 3 当月及以前每个测定项目所有质控数据的累计平均值 标准差 变异系数 也就是前面讲的变异靶值的计算 21 2 每月室内质控数据的保存每个月的月末 应当将当月的所有质控数据进行汇总整理后存档保存 存档数据包括 1 当月所有项目原始质控数据 2 当月所有项目原始质控数据的质控图 3 当月所有计算的数据 包括平均数 标准差 变异系数 累计的平均数 标准差 变异系数 4 当月的失控报告 包括违背哪一项失控规则 失控原因 采取的纠正措施 22 八 室内质控数据的周期性评价 每个月的月末 都要对当月室内质控数据的平均值 标准差 变异系数及累计的平均数 标准差 变异系数进行评价 查看与以往各月的平均数之间 标准差之间 变异系之间是否有明显不同 如果发现有显著性的变异 就要对质控图的均值 标准差进行修改 并要对质控方法重新进行设计 23 十 仪器的校准 1 概念 首先我们要弄清楚三个概念 1 标准物质 又称为参考物质 是一类充分均匀 并具有一个或多个确定的特性值的物质 用以校准仪器设备 评价测量方法或为其它物质赋值 标准物质分为一级标准物质和二级标准物质 24 2 校准物 用二级标准物质校准 常规方法定值 也就是我们日常用的标准了 它用于对常规方法和仪器的校准 其作用是为了减少或消除仪器 试剂等造成的系统误差 比如说 加样时 加样针 或加样器 内壁都要留有残液 根据计算公式 样本吸光度 标准吸光度 我们知道这一除 就消除了加样针 或加样器 带来的加样误差 所以我们以前讲课时就强调加标准和样本 一定要用同一只加样器 就是为了消除加样误差 25 3 质控物 具有与检测过程相适应的特性 其成分与检测标本的基质相同或相似 质控物的作用是控制误差 与校准物的作用只有两字之差 意义却大不相同了 仪器校准是大家比较关心的问题 也是不太好讲的问题 我省大部分医院检验仪器都没有配套的试剂 校准品 没有具有溯源性的校准物质 但这个工作又不能不做 我们只好想别的办法 尽量去符合校准要求 达到校准的目的 26 2 操作 校准的前提是仪器的重复性要好 重复性不好也就没办法做校准了 下面我就介绍一下我们校准的具体做法 供大家讨论 参考 27 首先选择校准物 我们选用DADE的室间质控物 批号是040401 为什么选择室间质控物作为校准物 原因有三 1 目前我们还没有一个可靠的 具有溯源性的校准物 2 DADE的室间质控物靶值的确立经过了上百个参考实验室的测定 而且这些实验室所用的仪器型号不同 具有统计价值 3 DADAE的室间质控物又经过了我省200多个参控单位的测定 统计分析后 其靶值与厂家所给的靶值大致相同 28 这里要注意一点 就是室内质控物不能用做校准物 为什么 室内质控物的靶值严格说他只是一个参考范围 它的确定只是厂家测量程序 厂家的质量标准 没经过太多的参考实验室确认 从2004年的室内质控物血糖 谷氨酰转肽酶的值就可以看到这一点 29 质控物 我们用DADAE室间质控物 用两个水平的 生理值和病理值 批号分别是 040404和040405 040402 040403 再选用3 5个正常人血清 就是我们自己的 仪器 7020 试剂 迈克公司和中生的 项目 总胆固醇 TC 尿酸 UA 磷 P 30 校准物 040401 操作 将040401放在标准位置上 040402 040403放在样品位上 按操作规程进行测定 每个项目测5次 结果如下 31 TCK 438UAK 5236 0404020404030404020404032 535 466693402 455 486603552 445 666873432 545 566203422 475 58689358靶值 2 655 66512277允许范围 2 38 2 915 09 6 22424 599230 32432 PK 375 0404020404031 092 61 052 621 062 631 062 671 062 63靶值 1 192 39允许范围 1 06 1 312 14 2 6433 结果分析 胆固醇校准成功 不须再调整 但还须做进一步试验验证 而尿酸高值 低值都超出了上限 显然有一个系统偏差 bias 需要调整K值 使高值 低值都降下来即可 调整K值方法 计算其均值分别为 665和347 6 再计算出高于靶值的百分率 665 512 512 100 29 88 347 6 277 277 100 25 48 调整K值 5236 25 48 5236 3902 34 磷呢低值的低 高值的高 则须降低高值 升高低值 单靠调整K值不行了 须做直线回归 具体做法如下 取五个浓度的质控血清040401 040402 040403 040404 040405进行测定 35 结果如下 0404010404020404032 341 092 62 381 052 622 411 052 632 431 062 672 421 062 63X均2 391 062 6336 PK 375 0404040404051 072 511 052 471 062 521 062 521 062 51X均1 062 5137 实测值 2 391 062 631 062 51理论值 2 451 192 391 182 28用计算器算出a 0 339b 0 805r 0 989 a为截距 b为斜率 r为相关系数 全自动生化分析仪通常用a作为斜率 b作为截距 可调整a 0 989 b 0 339即可 38 K值 斜率调整完毕后 我们就做质控血清040402 040403 040404 040405 正常人血清 患者血清验证 结果如下 39 UAK 3902 040402040403040404040405520245547228502255566232545243559241497256553231545258566234靶值 512277520256允许范围 424 9 599230 324431 6 608 4212 5 29940 UAK 3902 正常人血清患者血清37350923742827444941 TCK 438 0404020404030404040404052 535 462 645 232 455 482 675 322 445 662 635 412 545 562 635 312 475 582 665 34靶值 2 655 662 805 46允许误差 2 38 2 915 09 6 222 53 3 084 91 6 042 TCK 438 正常人血清患者血清4 986 385 526 695 608 2343 PK 375a 0 98b 0 339 0404020404030404040404051 212 41 222 31 222 431 232 331 242 461 242 361 302 541 252 441 272 261 192 40X均1 252 421 232 36范围 1 06 1 312 14 2 641 05 1 32 04 2 5244 PK 375a 0 989b 0 339 正常人血清患者血清1 121 921 221 3145 将上述校准操作总结一下 首先做两个水平的质控 其结果有三 1 高低值都在允许误差范围内 不须再调整K值 直接再做正常人血清和患者血清验证 2 高值 低值都高于靶值或都低于靶值 可按百分率调整K值 再做两个水平的质控 正常人血清和患者血清验证 3 高值的高 低值的低或高值的低 低值的高 就要做直线回归 求出a b 调整a b 再做两个水平的质控和正常人 患者血清验证 46 比如说 做总蛋白 如用中生的试剂测出来的值大都偏高 校准质控血清时就让它靠近下限 例 靶值是74 它的允许误差是10 靶值的范围是66 6 81 4 我们校准质控时 不用打在靶值上 使质控血清的测得值在70左右即可 47 我们也和大家一起做室间质控血清 也和大家一起做统计学处理 我们的质控结果哪 也就在80分上下 不到90分 校准完成后 每天直接做标本就可以了 不必再做标准品了 当然质控总脱靶 更换质控物 更换试剂批号 试剂厂家 仪器维修等都要重新做校准 48 刚才讲的是全自动生化分析仪的校准 下面再说一下半自动生化分析仪的校准 做法是相同的 都要用高 低值两个水平质控来做 不同的是半自动没有调整a和b的功能 只能校准K值 说道K值我还要多说一点 49 校准说白了就是求K值 在其它条件不变的情况下 测定吸光度直接乘以K值 就是物质的浓度了 而K值它不会总是恒定不变的 随着光源灯的老化 波长的改变 它都要有一些变化 所以才需要我们经长去校准它 50 我们用速率法做转氨酶 通常的做法是按照试剂说明书输入各项参数 其中F值就是理论F值 对新仪器来讲 用理论F值可能没问题 但随着时间的推移 光源灯逐渐老化 波长也有所改变 做出的结果会有很大的变化 这就要重新校准F值 51 我们也对半自动分析仪 进行了个别项目的校准 具体做法如下 仪器 ISP 1型半自动生化分析仪 试剂 中生试剂校准品 040401室间质控物质控物 040402 040403 040404 040405项目 P GOT操作 1 P 用040401做标准 重复测定4次 得到4个K值 分别是3 57 3 38 3 35 3 24 均值 3 4 输入K 3 4做质控 52 结果如下 0404020404030404040404051 312 661 452 581 462 891 532 771 462 901 482 771 462 901 432 73X均1 422 841 472 71靶值1 192 391 182 28允许范围 1 06 1 312 14 2 641 05 1 32 04 2 5253 结果分析 低值高出靶值 1 42 1 19 1 19 19 3 高值高出靶值 2 84 2 39 2 39 18 8 只须将K值降低18 8 3 4 18 8 2 76 用2 76再做质控 标本 54 结果如下 0404020404030404040404051 192 091 212 071 192 281 242 201 212 311 252 191 212 281 252 241 202 321 252 23X均1 202 261 242 19靶值1 192 391 182 28允许范围 1 06 1 312 14 2 641 05 1 32 04 2 5255 正常人血清患者血清1 121 200 9856 2 GOT 用040401做标准 测定K 293004040304040404040541116434111543靶值 401103457 结果分析 050404偏低 040405偏高 半自动分析仪又没有调整a和b的功能 就只能调高050404或降低040405 我们选择了降低040405 做法 43 37 37 16 2 K 2930 16 2 2930 245558 K 2455 040403040404040405正常人患者409538335340993723703898392663X均 399738靶值 4011034允许范围 32 4888 13227 4159 室间质评控 室内质控控制的是误差和精密度 而室间质评控制的是准确度 它俩是密不可分的 室间质评成绩返馈后 应对质评结果认真分析 将不及格的项目重新校准 使脱靶的项目回到允许误差范围内 可是对室间质评不好的项目 你又没有真值较准品 怎么办 60 你可以这么办 用保存好的室间质控血清较F值 做法跟前面讲的同样 但必须做生理 病理两个水平以上 也要做临床标本验证 这样校准可有三种结果 1 质控结果的偏差较小 都在允许误差范围内 患者标本也符合临床 2 质控结果的偏差较小 都在允许误差范围内 但患者标本不符合临床 这又有两种情况61 一是测得值偏高 就像上面讲的总蛋白的例子一样 这时校质控血清的值在偏低限上 二是测得值偏低 校质控血清的值在偏高限上 较质控血清的值不一定要在把值上 要与临床结合 只要在允许误差范围内即可 3 质控血清值不好 患者标本又不符合临床 高 低值不成直线 这时就要像上面讲的做回归 调整斜率和截距了 62 校准说完了 还想说一个问题 只做一点质控 尤其是只做低值质控时 容易出现高值做不上去的情况 还不易被发现 解决的办法是做生理 病理两个水平的质控 凡是有全自动生化分析仪的医院 都应做两个水平的室内质控 再有就是高值做不上去的 应首先检查试剂的线性 这时你可以将血清稀释后再测 63 以肌酐为例 今年有的单位上报室间质评结果时 两个批号高值血清都报的都是300 而靶值是400ummol L的 显然高值没做上去 低值做的还可以 没脱靶 这就应将血清稀释1倍后再测 测得值 2 如果结果还是300多 那你就要校准仪器了 如果稀释后 结果做到了400 那就说明试剂的线性不好 你应该换其它厂家的试剂 如果不换试剂 碰到标本值在300ummol L时 就要将标本稀释后再测 64 从上面的校准来看 校准品是关键 如它具有溯源性 准确性的问题就解决了 我们期待有一个好的 可靠的校准产品 65 十一 溯源 现在看资料总看到溯源这个词 究竟什么是溯源 简单的说就是 测量结果或标准的值与参考标准之间有一个连续的比较链 就像下图所示 66 a 标准单位 b 一级参考测量程序 c 一级校准物质 d 二级参考测量程序 e 二级校准物质 f 厂家选定测量程序 g 厂家工作校准物 h 厂家常务测量程序 i 厂家产品校准物 j 用户常规测量程序 k 常规样品结果67 为什么要溯源 溯源性是解决测量结果的正确性 及测量均值与真值的一致性 我们的目的就是要使检测结果具有同一性 也就是说不管在省内 国内 乃至世界 对同一份标本来说 它的测定值应该是相同的 可能只存在很小的误差 应为使用的仪器型号不同 试剂不同 68 从上图中可以看到 我们现在能做的工作 在 i j k 这三方面 选择产品质量好的厂家 严格按操作规程操做 才能得到较真实的结果 再往上的事就要靠国家和厂家来完成了 还需要一点时间 如果有了适合我国国情的 有溯源性的校准品 希望大家很好的利用它 使我们的检验结果更具有真实性和可比性 69 下面我再简单介绍一下试验室检查要查看的大致内容 1 标本接收纪录 应包括采集方式 进入实验室有一个唯一标识 2 室间质控纪录 应有科主任签字 成绩反馈审阅 回顾性总结 对不及格项目的分析处理 就看纪录 3 室内质控纪录 包括申报的项目是否已开展室内质控 临时靶值的确立 失控纪录 分析 月小结 看纪录 4 患者结果登记 要求字迹工整 所做项目与结果一目了然 有无唯一标识 5 异常 危机结果复检纪录 70 6 试剂管理 包括生产厂家的三证 批准文号 保管条件 冰箱温度纪录 有无过期试剂 这里要说明一点 过期的试剂最好别放在冰箱里 一旦在冰箱里发现 就视为正在使用 7 仪器档案8 仪器维修纪录9 水箱水质1