血栓性血小板减少性紫癜患者血浆置换的特点及护理_李小银.pdf

2 0 0 6年1 1月护理学报N o v e m b e r 2 0 0 6 第1 3卷 第1 1期J o u r n a l o f N u r s i n g C h i n a V o l 1 3N o 1 1 临床护理 血栓性血小板减少性紫癜患者血浆置换的特点及护理 李小银 叶晓青 王饶萍 占玉云 中山大学附属第一医院 血液净化中心 广东 广州5 1 0 0 8 0 摘要 总结血栓性血小板减少性紫癜 T T P 患者血浆置换的特点及其护理要点 回顾性分析1 1例T T P患者血浆置换过 程中患者的心理特点 技术操作要点 心血管系统并发症的发生 出血情况 神经系统异常对血浆置换的影响 认为对T T P患者进 行健康教育有助于血浆置换顺利进行 在血小板计数低的情况下 加强病情观察 合理使用抗凝剂 血浆置换过程不会明显加重出 血 置换过程采用床边C R R T机器进行 并加强对患者血压变化 神经症状的监测 以防止出现血流动力学的改变而影响血浆置换 的顺利进行 关键词 血栓性血小板减少性紫癜 血浆置换 护理 中图分类号 R 5 5 4 6 R 4 5 7 2 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 8 9 9 6 9 2 0 0 6 1 1 0 0 2 4 0 2 P l a s maE x c h a n g ei nT r e a t me n t o f P a t e n t sw i t hT h r o mb o t i c T h r o mb o c y t o p e n i cP u r p u r aa n dC a r eo f t h eP a t i e n t s L I X i a o y i n Y EX i a o q i n g WA N GR a o p i n g Z H A NY u y u n H e m o d i a l y s i s C e n t e r F i r s t A f f i l i a t e dH o s p i t a l S u nY e t s e nU n i v e r s i t y G u a n g z h o u5 1 0 0 8 0 C h i n a A b s t r a c t T h e a u t h o r s s u m m a r i z e dt h e c h a r a c t e r i s t i c s o f p l a s m ae x c h a n g ei nt r e a t m e n t o f p a t e n t s w i t ht h r o m b o t i ct h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a T T P a s w e l l a s t h e i r c a r e m e a s u r e s b y r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z i n g t h e m e n t a l f e a t u r e s o p e r a t i n g m e a s u r e s c a r d i o v a s c u l a r c o m p l i c a t i o n s a n dh e m o r r h a g e a n da b n o r m a l i t y i nn e r v o u s s y s t e mi n1 1T T Pp a t i e n t s d u r i n gp l a s m ae x c h a n g e T h e yb e l i e v e dh e a l t h e d u c a t i o nh e l p e dt h es m o o t hp l a s m ae x c h a n g e o b s e r v a t i o nn e e d e ds t r e n g t h e n i n ga n da n t i c o a g u l a n t s r e a s o n a b l eu s ei nc a s eo f l o w e r c o u n t i n go f b l o o dp l a t e l e t s t oa v o i dd e t e r i o r a t e dh e m o r r h a g ed u r i n ge x c h a n g e b e d s i d eC R R Td e v i c ew a s u s e da t e x c h a n g e t h e m o n i t o r i n g o v e r c h a n g e s i nb l o o dp r e s s u r ea n dn e r v o u s s y m p t o m s w a s i n t e n s i f i e dt op r e v e n t t h ec h a n g e s i na n g i o d y n a m i c s h a e m o d y n a m i c s w h i c hm a y a f f e c t t h e s m o o t he x c h a n g e K e yw o r d s t h r o m b o t i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a p l a s m a e x c h a n g e n u r s i n g c a r e 血栓性血小板减少性紫癜 t h r o m b o t i ct h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a T T P 是一种弥漫性血栓性微血管 病 临床表现为微血管性溶血性贫血 血小板减少 精神神经症状 肾脏病变及发热 称之 五联征 1 2 病因及发病机制未明 可能与药物 感染 肿瘤 器官 移植 免疫反应 妊娠等因素有关 血浆置换是主要 治疗方法 一旦确诊即应施行 但上述症状尤其是血 小板减少 贫血 癫疒间等精神神经症状对血浆置换有 可能产生影响 笔者通过分析T T P患者血浆置换的 特点 总结其护理措施 现报道如下 1对象 本院1 9 9 7年1月 2 0 0 6年3月收治的 按国内 诊断标准 2 确诊的1 1例T T P患者 均给予血浆置换 治疗 其中男3例 女8例 年龄1 8 6 1岁 中位年龄 3 6岁 病程5d 8个月 含2例复发 其中1例继 发于系统性红斑狼疮 S L E 余未查出明确病因 1 1 例表现为微血管性溶血性贫血 血小板减少 精神神 经症状 三联征 合并肾脏损害8例 合并发热的8 例 本组患者血红蛋白3 0 7 5 3g L 平均5 8 3g L 血小板 3 4 5 1 0 9 L 平均2 4 3 1 0 9 L 凝血机制无 异常 1 1例患者确诊后即行血浆置换 每天或隔天1 次 每次补充等量的新鲜冰冻血浆 F F P 部分患者 补充白蛋白 按4 0 8 0m l k g计算每次血浆交换量 1 1例患者共进行血浆置换6 5次 其中使用床边 C R R T机行血浆置换4 8次 使用没有静脉压监测的 单泵行血浆置换1 7次 2 T T P患者行血浆置换治疗的特点 1 心理异常 T T P由于发病急 病情重 罕见 患者及其家属对疾病 预后和治疗不了解 所有患者 及其家属对血浆置换均存在恐惧 焦虑心理 在进行 血浆置换治疗操作前签字均存在顾虑 从而影响血 浆置换的进行 2 出血倾向 T T P患者常合并严重 血小板减少 有出血倾向 容易出现皮肤 口腔 鼻 腔 阴道及穿刺等部位的出血 甚至出现脑出血而危 及生命 本组患者中 血小板 3 4 5 1 0 9 L 最低者 仅为3 1 0 9 L 血浆置换需使用肝素 并有可能加重 血小板的减少 这些都会加重出血而威胁到患者的 生命安全 3 心血管并发症 T T P患者由于存在神 收稿日期 2 0 0 6 0 6 0 1 作者简介 李小银 1 9 7 3 女 广东五华人 大专学历 护师 2 4 第1 1期李小银 等 血栓性血小板减少性紫癜患者血浆置换的特点及护理 经系统异常 贫血等因素 若血浆置换过程中血浆丢 失速度过多过快 容易导致体液失衡 出现低血压反 应 4 神经系统异常 是T T P最常见的症状之一 表现为头痛 精神错乱 轻瘫 失语 癫疒间发作 视觉 障碍 行为异常 昏迷等 这些异常尤其是癫疒间发 作 精神错乱 行为失常等会影响血浆置换进行 3 T T P患者行血浆置换的护理 3 1 心理护理T T P患者及其家属对血浆置换容 易存在恐惧 焦虑心理 护士作为此治疗的直接操作 者 积极配合医生进行安全 有效 顺利的技术操作 对该疾病有清楚的认识 掌握该疾病的病因 临床表 现 治疗 预后等 熟练掌握血浆置换的操作方法及 并发症的处理 在血浆置换前向清醒的患者及其家 属进行健康教育 耐心 详细地解释血浆置换对此病 的疗效及预后 赢得患者及家属的信任 才能使治疗 顺利完成 本研究中1 1例患者及其家属通过上述的 心理护理及健康教育 患者及其家属的恐惧 焦虑心 理均得到明显改善 均能积极配合治疗 3 2 出血监测护理T T P患者血小板显著降低 且 血浆置换有增加T T P患者出血的可能 抗凝剂的使 用与其他疾病进行的血浆置换相比 使用要求更加 慎重 对出血的监测要求更加严密 在置换前通过体 检及问诊了解患者皮肤 口腔 鼻腔 阴道及穿刺等 部位的出血情况 遵照医嘱使用抗凝 在置换过程中 加强观察患者全身出血情况 如皮肤在置换中有无 出现出血情况 口腔有无牙龈出血 静脉穿刺部位有 无渗血等等 如有出现出血情况 及时与医生联系 及时调整抗凝处方 减少抗凝剂的使用剂量 在常规 的血浆置换治疗中 肝素首剂20 0 0 50 0 0U注射 以后以3 0 0 12 0 0U h持续注射 本组患者的肝素 用量均比上述标准中的用量小 具体以患者的实际 情况减量 3 本研究按照血浆置换常规进行操作 所 有患者置换过程中皮肤 口腔 鼻腔 阴道及穿刺等 部位均未出现明显出血 血浆置换在安全 有效的操 作治疗中完成 3 3 心血管并发症的监测和护理在血浆置换过 程中 血浆的滤出速度与置换液的输入速度应保持 平衡 若血浆置换过程中血浆丢失速度过多过快 导 致体液失衡 可出现低血压反应 若血浆置换过程中 置换液的输入速度过快 则会导致心功能衰竭等心 血管并发症 因此血浆置换过程中需采用心电监护 仪监测患者血压 心率 动脉血氧饱和度 使用C R R T 机进行操作治疗 可以避免因出入不平衡而导致的 心血管并发症发生 国内关于T T P患者血浆置换 护理的研究报道不多 4 本组6例患者共有2 0次血 浆置换过程中出现低血压 收缩压9 3 1 2 0k P a 7 0 9 0m m H g 舒张压6 0 7 3k P a 4 5 5 5m m H g 表现 为头晕 出冷汗 心率快 9 5 1 2 0次 m i n 但无心功 能衰竭等并发症 予增加血压监测频率 1次 5 1 0 m i n 通过加快置换液输入速度 减慢滤出液速度 延 长置换时间或使用高渗糖后 血压 心率恢复正常 头晕等症状消失 患者均能继续进行治疗 3 4 神经系统的监测和护理神经精神症状如癫 疒间发作 烦躁不安是T T P常见表现 发作时容易引 起血流动力学异常 导致血流不足 或血液回路受 阻 引起静脉压升高 影响血浆置换顺利进行 因此 血浆置换中严密监测患者神经精神症状 注意患者 精神神志的变化 行为异常 尤其如身体局部抽动 眼向一侧转动等癫疒间发作的先兆表现要及时报告医 生 立即处理 本组1例患者2次 1例1次在血浆 置换过程中出现全身性强直 阵挛性癫疒间发作 监护 仪显示心率增快 血压升高 结果导致血滤器破膜 经过注射安定 苯妥英钠后病情稳定 患者神经精神 症状稳定 心率 血压恢复正常 更换血滤器后继续 治疗 而该2例患者出现全身性强直 阵挛性癫疒间发 作导致血滤器破膜时 均是采用没有静脉压监测的 单泵进行血浆置换时出现的 可能与患者出现全身 性强直 阵挛性癫疒间发作而导致血液回路受阻 引起 静脉压升高所致 鉴于此种病例临床表现的特殊性 最好采用床边C R R T机器进行操作 除保证液体出 入平衡外 还可以防止患者癫疒间发作血液回路受阻 时 引起静脉压升高而导致的血滤器破膜 避免使用 没有静脉压监测的单泵进行血浆置换 以使血浆置 换顺利进行 防止血滤器破膜的发生 参考文献 1 R o b i t Z u b a i r S h a i k h T h r o m b o t i cT h r o m b o c y t o p e n i cP u r p u r a B r a i nC Ta n dM