弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症.doc

弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症【概 述】弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（ICD-10：E05.0）又称Graves病，是临床上最常见的引起甲状腺功能亢进的疾病。属自身免疫性疾病，体内存在甲状腺刺激抗体，精神创伤等可诱发发病。本病有一定遗传倾向，家族中可有本病或其他自身免疫性甲状腺疾病。相当于中医“瘿病”、“心悸”。【诊断要点】一、 临床症征（一） 典型表现1 高代谢症候群 兴奋、急躁、哆嗦、怕热、多汗、多吃、消瘦、心悸、心率加快、心音有力、大便次数多。2 甲状腺肿大 为轻中度弥漫性肿大，甲状腺两侧上、下极有动脉杂音。3 突眼 多为良性突眼，重者为恶性或浸润性突眼，复视，眼睑不能闭合。少数有胫骨前粘液性水肿。突眼及胫骨前粘液性水肿对诊断Graves病有帮助。其他原因引起的甲状腺功能亢进无这些表现。（二） 不典型变现 尤其发生在老年人。1. 甲亢心脏病 心律不齐，心房纤颤最常见，心脏大，心力衰竭。2. 甲亢肌病 行动困难，蹲起及上下楼为甚。周期性麻痹易发生在年轻男性。3. 恶心、呕吐，水电解质紊乱或厌食、严重腹泻，以致恶液质，肝损害，ALT升高，以及黄疸等。4. 淡漠无欲等精神病样变化。二、 实验室检查 血清甲状腺激素（T4、T3、FT3、FT4）升高。高敏感方法测定血清TSH减低。 必要时甲状腺刺激抗体阳性。甲状腺B超示火海症。 必要时甲状腺细针穿刺细胞活检示：甲状腺上皮细胞大，核深染、出血重、胶质少。【鉴别诊断】一、 神经官能症 睡眠心率不快，T3、T4正常。二、 单纯甲状腺肿 无甲亢高代谢表现，实验室检查正常，甲状腺吸131 I率可升高，但无高峰前移，且受T3抑制。三、 亚急性甲状腺炎 T3、T4高但甲状腺摄131 I率极低，血沉快，甲状腺疼痛、发烧。四、 无痛性甲状腺炎 表现同亚急性甲状腺炎，但无疼痛。五、 毒性腺瘤 甲状腺扫描为热结节，周围甲状腺常不显影，临床多为T3明显升高的甲亢，无突眼。六、 毒性结节性甲状腺肿 在多年结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，常为老年人，无突眼。七、 垂体性甲亢 T3、T4增高，TSH亦高，是垂体TSH瘤引起或少数为垂体拮抗T3、T4引起。八、 桥本氏甲状腺炎 部分患者T3、T4增高，TSH降低，但TRAb、TGAb升高，甲状腺细针穿刺细胞活检示大量淋巴细胞有助于桥本氏甲状腺炎诊断。【治疗】避免精神刺激，避免高碘食物。一、 抗甲状腺药物治疗 优点：方便、安全，缺点：复发率高。（一） 适应证 年轻患者，甲状腺肿大不显著，病情轻，尤初发者，也可用于术前准备或放射治疗的辅助。（二） 常用药物及用法1. 硫脲类 抑制甲状腺激素的合成及自身抗体形成。（1） 丙基硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量每日300mg，分3次服。此药还可抑制T4转换成生物活性更强的T3，对危重病人更有利。（2） 甲巯咪唑（他巴唑，Tapazole）：开始剂量每日30mg，分3次服。上述药物一般在412周可使病情基本控制，临床症状消失，T3、T4正常，然后逐渐减量，约周减量，直至最少有效维持量：每日丙基硫氧嘧啶50mg，他巴唑每日5mg。在此期间每周测T3、T4作减药的参考。临床症状无反复，T3、T4均正常才可减药。如病情反复必须增加剂量。停药指征：临床症状消失，甲状腺缩小，杂音消失，T3、T4、TSH及rT3正常，疗程已达1年半以上，维持剂量很小，甲状腺摄131 I率受T3抑制，尤甲状腺刺激抗体转为阴性时方可停药。病情不稳定或药物治疗后复发者适当延长疗程至23年以上。药物副作用粒细胞缺乏，服药开始时每12周查白细胞，总数低于4.0109/L应减少药物剂量，加用升白细胞药物并测分类计数，凡总数低于3.0109/L，中性低于1.5109/L必须停药。药疹，加用抗过敏药仍不能缓解者，可换另一种药，丙基硫氧嘧啶和他巴唑无交叉过敏现象。肝功能受损，转氨酶升高或胆汁淤积性黄疸。2. 受体阻断剂 心得安每日2030mg分次服用，可对抗甲状腺激素效应，使心率减慢。二、手术治疗 优点：比较彻底，缺点：亦有复发或发生甲减者。（一）适应证 甲状腺明显肿大或有压迫症状者，疑有恶变，尤伴有单个实性冷结节时更应手术。长期服药无效或反复发作以致不能坚持服药者亦可手术治疗。（二）术前准备 为避免诱发危象，术前需用口服药物治疗，直至甲亢症状基本消失，体重增加，心率低于90次/min，T3、T4正常。术前2周应用复方碘液，以减少术中出血。三、放射性131 I治疗 优点：见效快、疗程短，缺点远期甲减发生率高，且逐年增加。老年合并心、肾疾病不宜手术者，药物过敏或反复发作者而考虑在外院行放射性131 I治疗。孕妇及哺乳妇女、儿童禁忌，严重浸润性突眼需慎重使用。【出院标准】1.症状好转，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好转。3.治疗方法选择明确。【工作程序】标准住院日：20天时间住院第1天住院第2-10天住院第11-20天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与病情评估 初步确定治疗方案 上级医师查房 明确诊断 完成必要的相关科室会诊 复查相关异常检查 注意病情变化 调整治疗 复查相关异常检查 上级医师查房，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 忌碘饮食 受体阻滞剂 抗甲状腺药物的选用 并发症和合并症用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉 TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb 甲状腺B超、胸片、心电图 酌情行并发症的相关检查长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 忌碘饮食 受体阻滞剂 抗甲状腺药物的选用 并发症和合并症用药临时医嘱： 根据病情补充相关检测 根据病情补充相关治疗出院医嘱： 出院带药 门诊随访甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象（下称甲亢危象）系指危及生命的严重甲亢状态。常见的诱因有甲亢甲状腺术前准备不充分，手术后12天内发生；强烈的精神刺激、感染、过劳、严重药物反应等；131 I治疗较重的甲亢或甲状腺肿大较明显者在用药后12周内发生；个别病人病情自发进展，药物尚未奏效时也可发生。【诊断要点】一、 临床表现明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应。（一） 典型甲亢危象包括：1高热 体温在39以上，一般解热措施无效。2心率超过160次/min，心跳强而有力，部分病人可有心律失常，早搏、房颤、房扑、室上性心动过速、房室传导阻滞以及心力衰竭。3恶心、呕吐、大便次数多、大汗、脱水、电解质紊乱。4精神神经障碍，焦虑、烦躁、精神变态、谵妄、昏睡和昏迷。（二）先兆危象 由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，为及时抢救病人，临床提出危象前期或称先兆危象的诊断，是指：1体温在3839之间。2心率在120159次/min，也可有心律不齐。3食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。4焦虑、烦躁不安、危急预感。（三）不典型甲亢危象 不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时常无上述典型表现，可只有下列某一系统表现，例如：1心血管系统 心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭。2消化系统 恶心、呕吐、腹泻、黄疸。3精神神经系统 精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷、反应低下。4体温过低，皮肤干燥无汗。二、实验室检查（一）血清T3、T4、rT3升高，FT3和FT4增高更明显些，但与无危象甲亢没有划分界限。（二）基础代谢率多在+60%以上。【鉴别诊断】一、 各种感染 也是诱发危象的因素，甲亢病人有感染时必须注意检查有无危象发生。二、心脏病 许多心脏病如心肌炎等可有心悸、气短、心率加快，但无心音有力、怕热、多吃等，测T3、T4可鉴别。三、胃肠炎 甲亢危象胃肠道症状如吐泻等可能误诊，但伴高热、心率明显增快，突眼、手颤或甲状腺有血管杂音，测T3、T4有助鉴别。四、精神病 有些危象病人可表现躁狂、抑郁或木僵状态，必须进行详细体检，测定甲状腺激素水平以防误诊。五、慢性严重消耗性疾病 主要与淡漠型甲亢危象鉴别，严重消耗性疾病时血T3甚至T4均低，与危象T3、T4均高可鉴别。 关键是提高甲亢危象发生的警惕性。【治疗】一、 原则 于危象先兆即应积极处理。使用药物抑制甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素的释放并拮抗甲状腺激素的作用。二、一般治疗（一）全身支持疗法 静脉输液以保证水、电解质和酸碱平衡。给足够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补液速度及补钠量，并需应用强心剂。肝功能受损及黄疸时应用保肝药。给氧，必要时进行辅助呼吸。（二）积极治疗诱发因素 有感染时应用足量有效抗生素，并应预防二重感染。（三）退热镇静 冰袋、酒精擦浴及用退热剂，但阿司匹林能与TBG（甲状腺结合球蛋白）结合，反使甲状腺激素游离增加。严重高热、躁动、惊厥者可行人工冬眠，也可配合安定510mg肌注或水合氯醛15ml保留灌肠。 (四) 肾上腺糖皮质激素 危象时糖皮质激素需要量增加，其有抗高热、抗毒素反应、抗休克等作用。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖类肾上腺皮质激素。静脉滴注氢化可的松，每日200400mg，也可用地塞米松1030mg滴注，每日1次。待病情好转，逐渐减量而停用。需注意防止二重感染。 三、抑制甲状腺中甲状腺激素生物合成 丙基硫氧嘧啶（PTU）为最佳，不仅可有效抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周组织中5脱碘酶的活性，从而阻断T4向生物活性更强的T3转换。该药鼻饲后迅速由胃肠道吸收，50min血中浓度达峰值。可用200mg，每68h给药1次，用量比一般治疗剂量大，且昼夜均应服药，使血中维持高浓度。大剂量PTU对甲状腺内激素合成的抑制作用也比较完全，此时应用碘剂也不至于合成较多的甲状腺激素。四、抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放 复方碘溶液（lugol液）每次1020滴鼻饲，每6h1次，首次剂量可大些，也可静滴碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时13g。危象缓解后，大约37天停用碘剂。理论上碘剂应在使用PTU12h后，即在甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下再给药，以免碘做为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放，疗效迅速而肯定，远比PTU抑制激素合成的作用重要，为争取时间，多数同时给碘剂和PTU。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不够满意。五、降低儿茶酚胺效应，降低周围组织对甲状腺激素的反应 心得安为受体阻滞剂，可对抗甲状腺激素的肾上腺素能效应，口服剂量为1020mg每46h一次。脉率下降不满意时也可静注，25mg加于葡萄糖液中缓慢注射，能很好地控制心血管症状。严重心力衰竭、房室传导阻滞和哮喘者慎用。六、经上述各项处理效果不明显，且血中T3、