131I治疗分化型甲状腺癌规范.doc

131I治疗分化型甲状腺癌规范（讨论稿2008）131I 治疗分化型甲状腺癌（DTC ）在国际上已有60 年历史，我国开展此项工作已近50 年。目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为治疗DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I 治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC 的理想方案。131I 治疗包括外科手术后的131I 清除DTC 术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时Tg5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I 转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过 射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I 均敏感，临床疗效肯定。一、131I清除DTC 术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由：131I 可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；有利于进行全身131I显像；有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌； 乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。目前回顾性研究发现131I清除DTC 术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。2.适应证和期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。所有年龄小于45 岁期分化型甲状腺癌患者。大多数年龄大于45岁期分化型甲状腺癌患者。选择性期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。附：分化型甲状腺癌的TNM 分期定义T1 肿瘤直径2cm 或更小；T2 单个肿瘤直径2,4cm；T3 单个肿瘤直径4cm 且局限于甲状腺内，或最低限度的腺外浸润；T4a 任何大小的肿瘤越过甲状腺包膜侵及皮下软组织，喉部，气管，食道或喉返神经；T4b 肿瘤侵及椎前筋膜，颈动脉鞘或纵膈腔；TX 原发肿瘤大小未知，但是没有腺外浸润；NO 没有转移灶；N1a 转移灶到达级水平（气管前，气管旁，喉前/DeIph 淋巴结）任何一项；N1b 转移灶到达单侧，双侧，对侧颈部或有上纵膈转移；NX 有术中没有发现的节结；MO 没有远处转移；M1 有远处转移； MX 有远处转移但未发现。分期 患者年龄45 岁 患者年龄45 岁期 任何T，任何N， MO T1，NO，MO 期 任何T，任何N，（M1、MX） M1 T2，NO，MO 期 T3，NO，MO T1，N1a，MO T2，N1a，MO T3，N1a，MO A 期 T4a，NO，MO T4a，N1a，MO T1，N1b，MO T2，N1b，MO T3，N1b，MO T4a, N1b，MO B 期 T4b, 任何N，MO C 期 任何T，任何N，M1 注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南3.禁忌证妊娠期和哺乳期妇女。甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。肝肾功能严重损害，WBC3.0109/L 。4. 患者准备停服甲状腺片或L-T446 周（目的是使TSH 升高到30IU/mL 左右），忌碘24 周，测定甲状腺激素、TSH 、Tg、TgAb 、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘 50g/d） 1-2 周。l 专家推荐：在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后46 周直接行131I去除残留甲状腺组织。由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH 的甲状腺激素，导致TSH 不能达到30IU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH 水平。可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH 。清甲治疗前131I 全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I 治疗后57 天行全身扫描。5.治疗常规给予131I3.7GBq（100mCI），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.557.4GBq（150200mCI ）。清甲治疗后57 天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I 率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I 剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.30.5Iu/ml ，抑制DTC 细胞的转移和生长。l 专家推荐： 131I 的治疗方案：多数医生主张75150mCI 的固定剂量，按照这个方案，85% 以上的患者一次治疗可以达到完全清除。目前并没有发现5.55 GBq （150mCI ）的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据， 所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（ 150mCI ）是安全的。对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量。注意事项： 为减轻局部症状可口服强的松，持续1 周左右。服131I 后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。服131I 后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。在清甲治疗后女性1 年内、男性半年内避孕。如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。大剂量131I 治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。少部分接受大剂量131I 治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。6.疗效判断与随访1） 清甲成功的判断标准: 甲状腺床吸131I率1%， 131I 显像甲状腺床无放射性浓聚。2）随访一般在治疗后3-6 月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗，如清甲完全未发现转移则1 年后随访，若为阴性则2 年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5 年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。DTC 治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤治愈。没有肿瘤存在的临床证据。没有肿瘤存在的影像学证据。清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb 干扰时，测不到血清Tg。随访前应停用T4 4 周（甲状腺片或T3 2 周）。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能， 131I 全身扫描，胸片等。131I 清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。l 专家推荐： DTC 患者经手术治疗和131I 完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg 浓度低于2ng/ml 可排除疾病。清甲治疗后，随访中Tg10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时Tg5ng/ml ，应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。二、131I治疗DTC 转移灶1患者准备与131I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T4 46 周（若时间未达标准，但TSH升高到30IU/ml 也可进行131I治疗），忌碘24 周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb 、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。2131I 治疗可以根据病灶转移部位确定131I 剂量，甲状腺床复发或颈部转移可给予3.75.55GBq （100150mCI），肺转移5.557.4GBq（150200mCI），骨转移7.49.25GBq（200250mCI ）。如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48 小时后体内滞留131I 131小于2.96GBq（80mCI ）。对于微小肺转移病灶，只要病灶对I 有反应，就可以每612 个月重复治疗，可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶，如有摄131I 能力，可以使用131I 治疗。131I 治疗后57 天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况。131I 治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH 尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC 细胞的转移和生长。完全缓解，低危病人TSH 控制在0.3-2 Iu/ml；完全缓解，中危病人TSH 控制在0.1-0.5Iu/ml ；没有完全缓解，高危病人者TSH0.1Iu/ml 。低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，所有的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型（如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及，治疗后行第一次131I全身显像时无甲状腺外组织摄取。中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行131I 全身显像时有甲状腺外组织摄取。注意事项： 为减轻局部症状可口服强的松，持续1 周左右； 服131I 后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射；服131I 后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤； 在131I 治疗后女性1 年内、男性半年内避孕。如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。大剂量131I 治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。少部分接受大剂量131I 治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。l 专家推荐：为避免骨髓抑制等严重并发症，同时使转移灶受到最大的辐射。单次治疗使用131I的剂量一般不超过300mCI 。根据不同转移部位而决定的固定剂量法或100mCI 的固定剂量法，经循证医学的资料证明安全、有效。.为使患者血清TSH 水平升高，可避免因停用甲状腺激素而使患者出现的甲减症状，可以使用重组人促甲状腺激素（rhTSH），但目前缺乏循证医学证据。针对DTC 在多次治疗后发生失分化，可以使用维甲酸辅助治疗，但目前缺乏循证医学证据。维甲酸在部分患者出现较严重的粘膜皮肤刺激现象，应引起注意，其副作用还有血脂升高，可对症处理。131I 治疗中使用锂剂抑制碘从甲状腺释放但不影响碘摄取，从而增加131I 在正常甲状腺组织和肿瘤组织中的滞留。因为至今没有充分的临床资料证明在131I治疗时加用锂剂可以得到更好的治疗效果，故不推荐也不反对使用锂剂。3.随访131I治疗DTC转移灶后的随访：131I治疗后36 个月进行复查，停服L- T446 周或停L- T4 改服T3或甲状腺片3 周、再停T3或甲状腺片2周，进行131I 全身显像。131I 显像发现转移灶摄取131I降低或消失、病灶缩小或数目减少，为治疗有效；Tg和TgAb 的水平降低或消失，为治疗有效。如131I显像发现转移灶摄取131I异常浓聚或Tg10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时Tg5ng/ml，则提示有活动性DTC 病灶，是再次131I 治疗的指征。重复治疗131I 剂量的确定与首次治疗相同；重复治疗的次数和累积131I总量没有严格界限，主要根据病情需要和患者身体情况而定，重复治疗间隔为36 个月。随访时还应测定血常规、肝肾功能、胸片等检查。l 专家推荐： 131I 全身显像被用于DTC 患者治疗后的随访，对选择治疗方案及确定治疗剂量具有极其重要的参考价值。如病灶有明显的131I摄取，是进行大剂量131I 治疗的指征；相反，如病灶摄131I 功能较差，则预示131I 治疗效果差；如未见病灶浓聚131I ，则不适宜治疗，应考虑选择其它治疗方案