甲状腺新进展.doc

甲状腺疾病是一种外科常见病。治疗方法有口服药治疗、局部注射治疗、同位素治疗和手术治疗。手术治疗虽然对机体有一些创伤性影响，引发一些并发症，但其疗程短，复发率低，有着不可替代的优点。但是，由于甲状腺解剖结构复杂，重要的血管神经多，手术过程中易于损伤血管、神经，从而引起术后并发症，甚至危及生命。很多学者认为做好术前、术中、术后的护理工作，对降低并发症的几率、提高手术成功率具有重要的意义。因此，对甲状腺手术护理的研究十分重要。现将甲状腺手术护理进展综述如下：1、 术式及术中监测1.1常用手术方法 术式一：切口部位在胸骨凹上方1cm的处做一个2cm的切口或者是靠近肿瘤的部位。主要的横切口在胸骨上凹处。另外2个切口在胸锁乳突肌内侧缘。术式二:腔镜下甲状腺肿瘤切除术，沿着两侧乳晕以及在胸骨下缘切开用点线法表明，使用二氧化碳气腹。术式三：经腋下进行腔镜下甲状腺肿瘤切除术。手术野通过冲入二氧化碳气体显示。还有通过胸壁切口进行甲状腺切除术。总之，甲状腺手术的基本原则是能够最大程度的切除病灶的基础上使用了一些不影响美观的手术方法，使患者术后没有后顾之忧。 1.2 术中监测 术中甲状腺旁腺激素的监测对于术后预测甲状旁腺机能亢进或减退有非常重要的意义。甲状旁腺激素10pg/ml是一个非常重要的提示。该患者术后将会出现甲状旁腺机能减退，应进行及时处理。术中对于患者各类激素水平的监测有助于帮助临床医师进行术后有针对性的治疗，减少患者住院的天数和医患纠纷。2、 术前护理2.1 心理护理 患者的心理状态对手术成功影响很大，所以术前要充分利用查房、巡视、护理操作等机会多与患者交谈，主助沟通，了解和掌握患者情绪变化。允许并鼓励患者表达内心感受。针对疾病类型特点和心理状态的差异以及拟定的手术方案，做好宣教、疏导工作。使用腹腔镜进行甲状腺手术时应让患者充分了解腔镜的治疗方法和气腹的工作原理使其有良好的心理准备。术前让患者了解甲状腺手术是常见手术，手术效果肯定，恢复快。并介绍成功的患者现身说教。通常能起到很好的作用。从而，解除思想顾虑，消除患者对手术不利的心理因素。树立战胜疾病信心。2.2 药物准备 在进行甲状腺手术之前如根据医嘱服用药物以辅助手术。首先服用硫氟嘧啶类药物及心得安，改善周身状态，减轻症状，待病情稳定后改服碘剂、卢戈氏液每天3滴开始，3次/天。逐日每次增加1滴直至16滴，由于碘剂对口腔黏膜有刺激性，可引起恶心、呕吐，食欲不振等反应。应将药水稀释后在进餐时服用或滴在馒头、面包、饼干上服用。服用了碘剂，使甲状腺体缩小变硬，减少了术中出血，同时也可预防甲状腺危象。此外，对于某些患者，如果通过心理护理无法解决其手术前的焦虑、紧张或恐惧心理，应给予一定量镇定剂和安眠药，保证手术前良好的睡眠和充分的休息。此外，术前采用预防性抗生素不仅可以降低手术部位感染率75，还可以降低患者住院费用及时间，避免了长期使用抗生素给患者造成的菌群失调。2.3 体位训练 甲状腺手术体位要求肩、背部垫高，头部后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平，以利于充分显露术野，但这种非正常体位有可能压迫神经，压迫动脉，并使肌肉处于过度拉伸状态从而产生疲劳，又由于手术时间太长而使绝大多数患者术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，数钱的体位训练对于减轻患者的种种不适是十分重要的。术前应当了解患者是否有合并症，若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置。若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折。现已成为甲状腺手术的常规术前准备。具体方法：患者采取颈仰卧位，头部去枕，后颈与肩部垫一高1020cm的长枕。术前23d开始训练，每天3次，每次1030min。体位训练时应根据患者的高矮胖瘦，以及是否有颈椎病等情况训练，从而使患者对手术时的体位有身体和思想上的准备。2.4 病房环境 甲状腺患者多代谢旺盛，情绪易激动，因此必须创造良好的病房环境。应将患者安排在床位少，安静的病房。为手术创造良好条件。护理人员在与患者沟通时应注意表达的方式，要让患者感觉温馨舒服，不能急躁，否则会带动患者的不良情绪。3 术后并发症及其护理3.1 常规术后护理 甲状腺手术后的常规手术护理包括：a保持适合的体位，全身麻醉的确良，患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。局部麻醉患者以及全身麻醉患者苏醒后取半卧位，可减少切口部位张力，有利于引流和呼吸。b观察引流液的颜色和量。c口腔护理d饮食护理，一般术后12d给冷的流质，可防止或减少切口疼痛，避免过热饮食，以免引起血管扩张。E密切观察患者切口敷料及呼吸道是否通畅。F神经损伤观察及护理，由于甲状腺周围解剖复杂，血管神经变异繁多，在处理甲状腺血管时易误伤神经引起一系列并发症。甲状腺术后声带损伤及音质改变大多与手术类型有关，喉返神经或喉上神经外支损伤会引起暂时的声音的改变，虽然这并不是比较严重的并发症，但仍应该引起重视。3.2 术后并发症护理3.2 1 术后出血 术后剧烈颈部活动、咳嗽、呕吐都是引发出血原因。如出血较猛、量大、色差红则为支动脉血，多数需要打开切口清除积血，重新结扎出血的支动脉，同时尽快通知医师，绝不能用加压包扎法。有学者报道术中使用超声刀可以适当的减少出血，同时也减少术后血肿的可能，减少住院天数，但在费用上稍有增加。3.2 2 呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症，多发生在术后48h内，切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等原因所致，护士应严密观察，如发现患者有颈部紧压感、切口有大量渗血、呼吸费力、气急烦躁、心率加快、发绀、甚至窒息等，应立即报告医师，床边拆除切口缝线，敞开切口去除血块。如出血严重，应急送手术室彻底止血。当痰液阻塞应先吸痰，无效再作气管切开或气管插管。其他原因造成气管阻塞，一般应先作气管切开，然后再作进一步处理。术后48h内，患者应避免过频活动和谈话以减少切口内出血。术后痰多不易咳出者，应做好保持呼吸道通畅的护理，帮助和鼓励患者咳痰或作雾化吸入。3.2 3 手足抽搐 如果手术中甲状旁腺被误切、挫伤或手术中结扎较多血管影响血运可导致甲状腺功能低下，引起低钙抽搐，多发生于手术后13天，轻者只有面部、唇部周围和手、足针刺感、麻木感和强直感，于23周后经未损伤的甲状旁腺代偿性增生而症状消失，重者可出现面肌和手足阵发性、疼痛性痉挛或手足抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。如出现这种情况患者的饮食要适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。症状轻者可口服葡萄糖酸钙，症状较重或长期不能恢复，可加服维生素D3、二氢速固醇油剂。抽搐发作时，立即用压舌板垫于上下磨牙间，以防咬伤舌头，并静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙。3.2 4 甲状危象 甲状腺危象大多数发生在术后1236h内，诱因主要是术前口服抗甲状腺药物和碘剂量不足或服药不规则，手术应激和操作中大量甲状腺进入血液，症状为体温升高至4042，脉搏快而弱，多在120次/min以上，收缩压升高至160mmHg以上，同时伴有烦躁、瞻妄、呕吐、腹泻，甚至昏迷。甲状危象是甲状腺术后并发症中严重的一种，如果发生应立刻通知医师抢救，保持环境安静，给予物理降温，并注意与电解质的补充。3.2 5 喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，可出现声音嘶哑，双侧损伤，可导致严重呼吸困难。护士对于有喉返神经损伤患者，应认真做好安慰解释工作，并适当运用促神经恢复的药物，结合理疗、针灸，促进康复。3.2 6 喉上神经损伤：可使喉部黏膜感觉丧失，患者失去喉部的吞咽反射，进食、饮水，易发生呛咳、误咽。护理上应关心患者饮食，避免快速吞咽。 4 出院指导：针对具体情况给患者耐心指导，一般要注意休息，避免劳累，休息3个月后可恢复正常工作，鼓励患者多