17弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径[1].doc

弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径一、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10）（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.临床表现：有甲状腺毒症。2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。（三）选择治疗方案的依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.抗甲状腺药物治疗2.甲状腺手术3.同位素131I治疗（四）临床路径标准住院日为20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血沉；（3）甲功全项、心电图（4）131I摄取率；（5）胸片、心电图、甲状腺彩超。2.酌情行并发症的相关检查。（七）选择用药。1.抗甲状腺药物2.放射性碘治疗3.中医治疗（八）出院标准。1.症状好转，病情改善。2.甲功（主要是FT4、FT3）好转。3.治疗方法选择明确。（九）变异及原因分析。1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。（十）疗效判断标准：根据临床疾病诊断与疗效判断标准（湖南省医院协会编科学技术文化技术出版社）1.治愈标准（1）甲状腺功能恢复正常（2）甲状腺结节缩小或消失（3）心血管系统症状好转或消失2.好转标准（1）甲状腺功能接近正常，但仍需继续进行治疗（2）甲状腺结节有缩小的趋势（十一）中医疗效判定标准 根据中华人民共和国中医药行业标准ZY/7001.1-001.9-94（国家中医药管理局 发布 1995）1. 治愈：局部肿块及全身症状消失2. 好转：局部肿块缩小，全身症状减轻3. 未愈：局部肿块无缩小，全身症状无改善二、Graves病临床路径表单适用对象：第一诊断为Graves病（ICD-10：E05.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20天时间住院第1天住院第2-天主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目制定初步诊疗方案对患者进行有关宣教签医患通知做大型检查目的主治医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属交代检查回报及病情药物不良反应监测重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级护理忌碘饮食测基础代谢率抗甲状腺药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、血沉、电解质、血脂、血糖、血型、凝血、甲状腺功能全项甲状腺彩超，腹部超声、胸正侧位片心电图尿微量蛋白、24小时尿蛋白必要时并发症相关检查：超声心动，24小时动态心电图，131I摄取率 请眼科会诊长期医嘱：内科护理常规一/二级护理忌碘饮食抗甲状腺药物治疗依病情对症治疗临时医嘱：依病情，予中药辨证论治完善其他检查主要护理工作入院宣教健康宣教：相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查完成护理记录记录入院时患者身高和体重基本生活和心理护理健康宣教：相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查正确执行医嘱认真完成交接班病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-19天住院第20天（出院日）主要诊疗工作主任或副主任医师查房完成病历书写明确诊断评价治疗疗效，调整治疗药物根据检查结果决定是否请相关科室会诊签医患沟通上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，协助调整治疗方案上级医师查房，确定患者可以出院，签医患沟通完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病案首页的填写通知出院向患者交代出院注意事项及随诊时间出院服药若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案建立门诊手册签医患沟通重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理抗甲状腺药物治疗保肝治疗合并症对症临时医嘱：根据病情复查血常规，肝功能酌情复查：电解质、心电图测定长期医嘱：内科护理常规二级护理抗甲状腺药物治疗保肝治疗临时医嘱：根据病情复查血常规，肝功能根据病情需要对症治疗出院医嘱：今日出院出院带药嘱定期监测甲功，血常规，肝肾功能，忌碘饮食门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理健康宣教：相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查正确执行医嘱认真完成交接班基本生活和心理护理监督患者配合治疗正确执行医嘱认真完成交接班指导患者办理出院手续、缴费等事宜出院指导病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名附：弥散性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症属中医“瘿病”范畴，中医辨证治疗如下：1.