甲状腺功能亢进(中西医结合治疗).doc

甲状腺功能亢进一、概述甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。中医病名当属“瘿气”。乃属于广义“瘿病”的范畴。根据其临床表现，“心悸”、“汗出”症状突出者，可命名为“瘿气心悸”、“瘿气汗证”。严重的病例可出现高热神昏，甚至厥脱危象者，可称为“瘿气厥脱”。二、西医诊断Graves甲亢：临床甲亢表现；甲状腺弥漫性肿大；T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史；临床甲亢表现；甲状腺结节性肿大； T3、T4，TSH；中老年病人多见；扫描可见多发热结节或冷热结节。高功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上；临床甲亢表现；T3、T4，TSH；甲状腺扫描：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影。三、辨证分型（一）肝火旺盛证颈前肿块中度肿大，质地柔软，光滑，头晕、头痛，口苦耳鸣，心烦易怒，小便黄，手颤抖，食欲亢进，舌边尖红，苔黄厚，脉弦而数有力。（二）心肝阴虚证颈前肿大或大或小，质软，起病缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易汗出，手颤，目涩，疲乏少力，消谷善饥，女子月经不调或闭经，男子阳萎，性欲下降，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数无力。四、治疗方案（一）治疗原则甲状腺功能亢进的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，本虚包括阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实包括肝火、胃火、肝气郁结、肝阳上亢、痰火扰心、痰湿中阻、痰瘀互结。因此，在治疗时应注重辨明本虚标实。（二）西医治疗1、一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素，失眠较重者可给镇静安眠剂，心悸明显者给受体阻滞剂。2、针对甲亢治疗：抗甲状腺药物，I131，手术 （1）抗甲状腺药物他巴唑，丙基硫氧嘧啶（PTU） 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上，评估后决定是否停药，甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低。停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗。目前主张3.5年以上。疗程越长停药后复发率越低。 （2）131I治疗： 该治疗方法见效迅速、简便安全、治愈率高、极少复发、费用较低。适应症：长期口服药物治疗无效或停药复发；对抗甲状腺药物治疗有严重不良反应；不愿或不能手术或术后复发；合并甲亢性心脏病或伴有其他心脏病。禁忌症：妊娠；哺乳妇女；严重肝、肾疾病；甲状腺重度肿大；严重活动性突眼(尤其吸烟者)；粒细胞缺乏。该治疗的应用越来越广泛，一些国家将其列为GD治疗的首选方法，且年龄限制放宽，少年儿童也可采用。其主要的并发症是甲减，治疗后一年内(5%-20 % )，以后每年增加2%-3%，131I治疗后甲功恢复正常需数月，其间酌情给予抗甲状腺药物治疗，6个月后未缓解者可进行第二次131I治疗。 （3）手术治疗：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发；甲状腺较大伴压迫症；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能腺瘤，疑及与甲状腺癌并存者；儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者；妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期；进行手术治疗。 （三）辨证论治1、肝火旺盛证治法：清泻肝火方药：栀子清肝汤加减柴胡 白芍 茯苓 当归 川芎 栀子 丹皮 牛蒡子等 2、心肝阴虚证治法：益养阴精，宁心柔肝方药：天王补心丹加减生地 玄参 麦冬 天门冬 茯苓 五味子 当归 丹参 酸枣仁 柏子仁 远志等 五、应用策略甲状腺功能亢进，少阳体质、厥阴体质比较多见。郁热内结，可伤耗气阴，其心悸症状突出者，可用五参汤、天王补心丹；汗出症状突出者，可用当归六黄汤；腹泻症状突出者，可用参苓白术散。本患者心悸，心动过速，中医辨证为郁热于内，气阴两虚，所以治当清热散结，益气养阴。方剂选用古方五参汤和生脉散、消瘰丸加减。所以用黄连是因为观察发现：黄连与苦参皆有很好的减慢心率的作用，赤芍、丹皮有人认为也有类似作用。所以应用大剂量枸杞子、五味子，是因为此二药可保肝降酶，前者兼有升高白细胞，可减轻西药副作用，有甲状腺肿大、结节者，还可加用莪术、浙贝等软坚散结。实践证明：中西药结合可使西药毒减效增，使患者临床症状迅速改善。此外患者出现纳亢易饥，肝胃火盛的证候，可选用栀子清肝汤、大柴胡汤、消瘰丸。肝火盛，烦燥而怒者，加龙胆草；肝火盛，肝风内动，手颤严重者，可重用白芍，并加用钩藤、白蒺藜、石决明，或用羚羊粉冲服。颈部结块坚硬者，加黄药子、三棱、莪术、丹参以增强活血软坚、消瘿散结的作用；肿块坚硬移动性减少，甚至不可移动者，除用黄药子、莪术、丹参等外，酌加露蜂房、山慈菇、天葵子、半枝莲、肿节风等以清热解毒，软坚散结。注意黄药子有毒对肝脏有损害，服用该药应重视保肝。甲状腺功能亢进痰气瘀结进一步发展，可发生痰热瘀结证。所以治疗虽当重视活血化瘀、理气、化痰散结，同时应重视清热凉肝。王清任医林改错血府逐瘀汤配合消瘰丸，有理气、活血、清热、化痰、散结的功效。黄连温胆汤方可清化痰热，配合夏枯草一味，既可清肝火，又能化痰散结，治疗瘿肿基础上发生的甲亢，最为适宜。如瘿肿有癌变倾向者，则可加用半枝莲、半边莲、藤梨根、石见穿等散结解毒。兼气虚脾虚便溏者，可加用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、莲子等；阴虚动风手颤者，可加用生地、钩藤、石决明等。手颤严重者可加钩藤、白芍、白蒺藜；大便稀而次数多者加炒白术、苡仁、山药、莲子。心肾阴虚心悸、心烦失眠、腰膝酸软、舌尖红、脉细数者，可用六味地黄丸合黄连阿胶汤加减，若头晕、眼花、耳鸣、腰膝酸软者，可加天麻、桑寄生、续断、杜仲、牛膝、磁石等。其表现为自汗、盗汗、气短、乏力者，当归六黄汤配合甘草小麦大枣汤有较好疗效。心悸、气短、胸闷、脉细数无力或三五不调者，常见于有甲状腺功能亢进性心脏病的患者可应用五参汤加味，心率快者，还可加用黄连、功劳叶等。肝肾阴虚为主，阴虚肝旺，突眼、头晕、手颤、性急易怒者，可加用生石决明、生龙骨等，或用羚羊粉，冲服。肝旺脾虚，食少便溏者，当去生地、麦冬、玄参等，加用白术、苍术、山药、莲子、芡实、金樱子等。六、疗效评判（一）治愈：1、甲状腺肿明显缩小或消失，经年随访观察无复发者；2、甲状腺摄131率、血、水平正常，抑制试验阳性（可抑制）。 （二）好转：1、甲状腺肿有所缩小，或无进一步发展，但仍需