防甲状腺癌术后复发3步骤.doc

防甲状腺癌术后复发3步骤作者：天津医科大学附属肿瘤医院 高明 贾永胜 于洋 来源：中国医学论坛报 日期：2012-05-15此文章来源于随着治疗经验的积累以及治疗方式的不断改善，经规范性治疗的甲状腺癌特别是分化型甲状腺癌的疗效明显优于绝大多数恶性肿瘤，具有较好的预后。据2011版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，分化型甲状腺癌，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌的10年生存率分别为93%和85%，即大多数分化型甲状腺癌患者可以长期生存。因此，鉴于甲状腺癌的上述特点，除了接受规范性手术治疗这一重要的初治选择外，如何在长期的随访过程中进行科学的复查、治疗以及通过生活方式的调整来降低甲状腺癌的复发风险也就成了患者需要面对的主要问题。甲状腺癌患者最关心的问题：甲状腺癌术后会不会复发，它会受哪些因素影响？就分化型甲状腺癌而言，随着对其研究的不断深入以及治疗经验的不断积累，发现多种因素可能影响甲状腺癌的复发，为了对患者能有一个综合性的评价，甲状腺癌危险分组的理念已经被多个研究单位所应用。各个单位报告的分组方案有所不同，但一些基本的影响因素是为大家所认可的。以下是目前认可度比较高的2009年美国甲状腺癌学会的危险分组方案。低危组符合以下全部条件者：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；肿瘤没有侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭型的组织学类型(如高细胞、岛状细胞、柱状细胞等型)或没有血管侵犯；如果该患者清除甲状腺后进行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。中危组符合以下任一条件者：初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；有颈淋巴结转移或清除甲状腺后进行全身碘扫描发现碘摄取；肿瘤为侵袭型的组织学类型或有血管侵犯。高危组符合以下任一条件者：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有残留；伴有远处转移；全甲状腺切除后，甲状腺球蛋白水平仍较高。可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。用药防复发内分泌治疗为了降低复发风险，分化型甲状腺癌患者应该接受长期的内分泌治疗，规律服用左旋甲状腺素，即促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。其理论依据在于研究发现分化型甲状腺癌细胞膜表面表达TSH受体，可以对TSH的刺激做出反应，促进甲状腺滤泡上皮生长，所以通过左旋甲状腺素的负反馈调节，使TSH保持到一个相对较低的水平，可以减少复发，改善甲状腺癌患者的预后。有关TSH抑制到何种程度为好目前虽有争论，但均认为应该维持在一个较低的水平。（表）对于长期治疗患者长期进行TSH抑制治疗会有一定的副作用，其主要表现为：1.亚临床的甲状腺功能亢进；2.在缺血性心脏病患者中会诱发心绞痛发作；3.老年患者易发生房颤；4.绝经后妇女骨质疏松等。因此长期接受TSH抑制治疗的患者须同时补充足量的钙（1200mg/d）以及维生素D（1000U/d）。同时对于服药过程中出现心慌、心悸等甲状腺毒性表现的患者需要在医师的指导下调整用药。随访和复查分化型甲状腺癌患者有较长的生存期及良好预后，但约有20%的肿瘤复发发生在手术治疗后1015年，术后随访及定期复查尤为重要。复查主要包括体格检查、TSH水平检测、甲状腺球蛋白检测以及影像学检查。术后初次复查可于术后1个月进行。并未切除全部甲状腺者经甲状腺球蛋白检测发现病灶或转移灶的价值有限，但建议每612个月检测1次，水平有持续升高趋势者须注意复发危险。全甲状腺切除及术后放射性碘治疗者正常情况下，大多数患者血清甲状腺球蛋白水平为110ng/ml，须每612个月检测1次甲状腺球蛋白，该指标升高，提示有复发转移可能。目前超声影像检查是分化型甲状腺癌术后影像学复查最常用方法。分化型甲状腺癌常见的转移部位包括肺、肝以及骨组织等，在随访过程中对上述部位需要多加注意。在病情稳定的情况下可612个月进行1次影像学检查。复查因患者病情不同而需要适时调整，也需要依据各个医院的检测水平而适当选择。同一患者在复查过程中，应尽量保证每次的检查条件和方法与之前相同，从而使各次的检查结果具有较好的可比性。生活方式调整如何进行生活方式的调整，这其中最重要的实际上是碘摄入的问题。通过大规模流行病学研究发现，碘的摄入可能与甲状腺癌有较高的相关性。碘摄入的不同可以引起甲状腺癌构成比例的变化。中国实行普遍的食盐碘化政策已经多年，根据我院对来自全国各地就诊患者的检查统计，大部分患者处于碘摄入足量、超足量乃至过量状态，只有少数患者处于碘摄入不足状态。因各个地域以及饮食结构之间的差异，我们无法给出精确的数据指导生活方式的调整。但我们建议在监测碘代谢的前提下，患者自行调整饮食结构，使碘摄入量维持在一个正常水平。在碘代谢的监测方法中，以尿碘的监测最为方便、可行，尿碘同时也是代表饮食碘摄入量的最好标志，理想水平应控制在100200g/L