颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲状腺手术中的应用.doc

颈丛神经阻滞联合喉罩通气全麻在甲状腺手术中的应用贵阳医学院附属医院麻醉科莫怀忠 欧炜 刘艳秋 谭立 周菁目的：探讨甲状腺包块手术理想的麻醉管理方法，提出采用颈丛阻滞联合喉罩通气浅全麻下行甲状腺手术的合理性。资料和方法： 一般资料：择期甲状腺包块拟行单侧甲状腺腺瘤或腺叶切除为主手术患者50例，巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺、伴有气管受压或移位者、有气管软化者均除外，并排除有喉罩通气禁忌症的病人。麻醉方法：患者入室建立静脉通道及常规生命征监测后，先静滴咪达唑仑2mg后行患侧颈深丛及颈浅丛、健侧颈浅的颈丛神经阻滞，待阻滞效果满意后，顺序静脉给予芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导后插入喉罩，男性选择4号LMA，女性选择3号LMA，采用麻醉机控制呼吸，静吸复合维持麻醉。 观察指标 ：观察麻醉手术期间各时点的生命征变化，记录术中病人的肢动、喉罩漏气、术后咽痛、恶心呕吐，镇静程度、知晓程度等发生情况。结果：颈丛阻滞时全部病例安静合作，并有良好的顺性遗忘作用。麻醉手术过程平稳，通气良好，术中肢动少轻，术后安静合作 。所有病例术后24小时对手术过程无记忆。麻醉手术后各时点生命征变化与麻醉前基础值比较无显著性差异（P0.05）。讨论 ：甲状腺手术绝大多数手术创伤小、生理干扰轻微、手术时间相对较短，我院采用颈丛神经阻滞可取得较好的区域阻滞效果，同时联合使用浅全麻消除牵拉甲状腺的不适和病人的术中知晓，并用创伤轻微有良好耐受性的喉罩通气维持气道达到了理想效果。 咪唑安定具较强的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘作用，应在颈丛阻滞前常规给予，颈丛神经阻滞对颈部区域产生稳定而确切的阻滞效果，个体差异对麻醉效果的影响小，且对全身的生理干扰轻微、安全，还可以有术后镇痛的作用，联合应用全身麻醉只需较少量的全麻药，就可达到完善而稳定的麻醉效果，如单纯应用全身麻醉不仅用药量需更大才能产生同等的麻醉状态，麻醉深度对个体差异依赖性更加明显，全身生理功能干扰会更大，特别是老年、体弱、心肺功能差者、长时间手术还会引起苏醒延迟。 喉罩气道较气管插管损伤更轻微，刺激小，有良好的耐受性，应用后体会手术操作并不影响通气，如果没有气管受压、移位、软化及巨大甲状腺肿等情况，可选择喉罩气道取代气管插管行甲状腺手术，并且喉罩气道置入后术野更显露还有助于防止外侧喉神经手术损伤。笔者认为应首选普通型喉罩（I代），不主张用引导型（II代）喉罩。采用喉罩时呼末二氧化碳监测应列为常规。靶控输注辅助药用于颈丛阻滞下的甲状腺手术的镇静可控性差，同时也难避免因通气不足而导致的高碳酸血症，喉罩通气则无通气不足的顾忌，更为安全，可控性好。如果有损伤神经高度风险及包块较大需全身麻醉者有文献报道喉罩气道还可以通过神经刺激仪和纤支镜观察声带活动来减少喉返神经的损伤。颈丛阻滞和气管内插管全麻是甲状腺手术中的常用麻醉方法，特别是气管内插管（LMA）麻醉是目前采用最广泛的麻醉方法1，但是都存在着各自的优缺点，我院采用颈丛阻滞联合喉罩通气浅全麻下行甲状腺手术，取得满意的效果，现报告如下：1、资料和方法1、1 一般资料 择期甲状腺包块手术患者50例，巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺、伴有气管受压或移位者、有气管软化者均除外，并排除有喉罩通气禁忌症的病人， 其中女46例，男4例，年龄16-65岁，体重35-70kg，ASA级，病史中伴甲亢者2例、甲低者1例、高血压冠心病者5例、糖尿病3例 。1、2 手术方式 行一侧甲状腺腺瘤或腺叶切除为主，切除物术中快速冰冻切片，并根据病理检查结果决定是否进行进一步的扩大根治术。病人取平卧轻度后伸位，头圈固定头部，病例包块大小：11810cm,平均手术时间60.47 18.44min 1、3 麻醉方法 患者入手术室后建立下肢外周静脉通道，输注乳酸林格氏液15mlkg-1h-1。多功能监护仪连续监测血压（SP、DP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。先给予静脉滴注咪达唑仑2mg后行颈丛阻滞，方法为用1%利多卡因和0.2%左旋布比卡因混合液，行患侧颈深丛及颈浅丛、健侧颈浅丛神经阻滞，共注入混合液2022ml，待阻滞效果满意后，顺序静脉给予芬太尼0.1mg、依托咪酯1214mg、维库溴铵0.1mgkg,常规吸氧去氮诱导后插入喉罩，男性选择4号LMA，女性选择3号LMA，48例选择普通型（I代）喉罩，两例使用引导型（II代）喉罩，检查无漏气后采用麻醉机控制呼吸，并持续监测呼气末二氧化碳（PETCO2）和麻醉气体浓度，术中静脉注射异丙酚46 mg kg-1h及吸入安氟醚并维持在0.30.4MAC，根据病人是否有体动及自主呼吸恢复酌情追加芬太尼0.5mg及维库溴铵1mg。1、4 观察指标 观察麻醉前、颈丛阻滞后、插管前、插管后、切皮时、牵拉分离包块时、缝皮时各个时点的SP、DP、HR、SPO2，记录术中病人的肢动、喉罩漏气、术后咽痛、恶心呕吐等发生情况。镇静程度判断采用Ramsay分级标准：1级患者烦躁不安;2级安静合作，定向准确；3级仅对指令有反应；4级入睡，轻叩眉间反应敏捷；5级，入睡，叩眉间反应迟钝；6级，入睡，对刺激无反应。遗忘程度判断采用病人完全清醒后问其对麻醉和手术的记忆情况，能正确回忆麻醉手术过程为无遗忘，经提示后能部分回忆为不全遗忘；经提示后仍能回忆为完全遗忘。1、5 统计分析 计量资料以均数标准差（XS）表示，各时点监测值与基础值比较，采用t 检验，P0.05差异有显著意义。2 结果2.1 颈丛阻滞时全部病例安静合作，无恐惧及焦虑，40%病例对穿刺完全遗忘，25%病例为不全遗忘，其余病例虽有记忆但是自述穿刺疼痛轻于建立静脉通道。麻醉手术过程平稳，喉罩均12次插入成功，通气良好，一例使用引导型喉罩，因手术牵拉包块而发生轻度漏气，一例术中短暂轻度体动，术后病人能在镇静深度23级下拔除喉罩，两例有轻度躁动 。自述咽干不适5例，术后24小时后消失。所有病例术后24小时对手术过程无记忆。2.2 麻醉前、颈丛阻滞后、插喉罩前、插喉罩后、切皮时、牵拉分离包块时、缝皮时各个时段的SP、DP、HR及SPO2与麻醉前基础值比较无显著性差异（P0.05）,见表 表I 各时段的血液动力学及氧饱和度的变化：麻醉前颈丛后植喉罩前植喉罩后切皮时游离包块缝皮时SP(mmHg)DP(mmHg) HR(次分)SP02116.213.67010.176.17.8971.1113.516.471.112.176.28.7100114.815.7709.577.78.7100112.816.765. 78.078.28.5100106.610.666.78.077.79.710011311.866.110.279.110.4100104.39.768.49.9746.91004 、讨论 甲状腺手术绝大多数手术创伤小、生理干扰轻微、手术时间相对较短，过去常常单纯使用颈丛神经阻滞辅助麻醉性的镇痛镇静药完成手术，然而这往往不能完全消除病人紧张恐惧的情绪和牵拉分离甲状腺时的疼痛、不适，甚至造成过多的吞咽动作、体动而影响手术操作，如大量使用辅助药又会造成过度镇静，出现呼吸的抑制。随着甲状腺外科技术的不断进步及人们生活水平的不断提高，要求麻醉能够达到手术过程平稳，易于维持，苏醒安静而迅速，病人安全舒适无术中知晓，我院采用颈丛神经阻滞可取得较好的区域阻滞效果，同时联合使用浅全麻消除牵拉甲状腺的不适和病人的术中知晓，并用创伤轻微有良好耐受性的喉罩通气维持气道达到了理想效果。 咪唑安定具较强的抗焦虑、催眠和顺行性遗忘作用，本组病例在颈丛阻滞前常规给予使病人安静合作并对操作过程产生了明显遗忘，颈丛神经阻滞为区域性神经阻滞，它能有效阻断手术区域伤害性刺激的传导，对颈部区域产生稳定而确切的阻滞效果，个体差异对麻醉效果的影响小，且对全身的生理干扰轻微、安全，还可以有术后镇痛的作用，联合应用全身麻醉只需较少量的全麻药，就可达到完善的麻醉效果，如单纯应用全身麻醉不仅用药量需更大才能产生同等的麻醉状态，麻醉深度对个体差异依赖性更加明显，全身生理功能干扰会更大，特别是老年、体弱、心肺功能差者、长时间手术还会引起苏醒延迟。本组所有病例都使用剂量相近的药物，且量小，均达到了平稳的麻醉状态，每个时段的血液动力学同术前比较无显著性差异。个体差异性变化小，易于麻醉管理。 喉罩气道较气管插管损伤更轻微，对声门、气管纤毛功能无影响，置入和拔除时机体的应激反应远远低于气管插管，全部病例置入喉罩前后血液动力学没有显著性差异，心率变化幅度为2%。术后能在23级镇静深度下保持安静拔除喉罩。如果没有气管受压、移位、软化及巨大甲状腺肿等情况，可选择喉罩气道取代气管插管行甲状腺手术。喉罩气道置入后术野更显露还有助于防止外侧喉神经手术损伤3。笔者认为应首选普通型喉罩（I代），它柔软具有缓冲性，能随颈部活动而相应移动确保密封，本组病例无一例因手术操作而发生漏气，不主张用引导型（II代）喉罩，其形状属预塑型的可塑性差，手术操作易引起漏气。采用喉罩时呼末二氧化碳监测应列为常规。有文献报道2靶控输注异丙酚用于颈丛阻滞下的甲状腺手术的镇静可控性好，笔者认为由于个体对麻醉耐受的差异性，手术刺激程度的强弱不断变化，很难寻找到一个既完全消除牵拉不适又不影响通气的靶控浓度，所设置的靶控浓度常常会因突然手术刺激强度的增加或减少，而变得“时过境迁”，同时也难避免因通气不足而导致的高碳酸血症，喉罩通气则无通气不足的顾忌，更为安全，可控性好。术前高度怀疑甲状腺肿块包裹喉返神经不易判断者，为避免术中损伤喉返神经，如包块较小仍建议采取颈丛阻滞辅助镇静镇痛药，手术者便于根据病人发声来及时观察有无神经损伤，如果包块较大需全身麻醉者有文献报道3喉罩气道还可以通过神经刺激仪和纤支镜观察声带活动来减少喉返神经的损伤。参考文献1、 庄心良，曾因