甲状腺良性肿瘤临床路径.doc

结节性甲状腺肿临床路径（2009版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：颈部肿物；2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；3. 实验室检查：甲状腺功能；4. 辅助检查：超声检查、颈部X光片；5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3. 征得患者同意。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；2. 年龄 70 岁；3. 需要进行手术治疗；4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3肝功能、肾功能；4感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片与颈部X光片；6. 心电图；7甲状腺超声检查；8声带功能检查、气管软化试验。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；3. 手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复6 天。术后必须复查甲状腺功能。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 一般情况良好； 2. 无引流管或引流管拔除；3. 可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院；2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。封丘县人民医院按病种付费临床路径表单（限价3200元）患者 门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 编码：C73 03 疾病名称：甲状腺良性肿瘤适用对象：甲状腺良性肿瘤拟行：单纯性甲状腺瘤切除术住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：8天/实际住院天数： 天预期术前住院天数：2天/实际术前住院天数： 天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前一日）第三天（手术日）日期临床评估 病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：三级首程及入院记录住院诊查 、床位费 评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊查 床位费 归档各项检查结果术后基本生命体征评估护理级别：一 级手术记录和术后小结住院诊查 、床位费 监护室监护费用处置与手术测血压准备影像学资料及病史资料静脉采血 皮下注射 单纯性甲状腺瘤切除术颈丛阻滞麻醉静脉输液、心电监护麻醉机用氧（麻醉）检查血常规、免疫四项乙肝五项（表抗阳性者查）凝血四项、全导心电图胸透、肝功能、肾功能血糖、电解质、颈部超声、T3、T4、TSH检测颈部CT平扫（必要时）会诊全科术前讨论麻醉会诊药剂生理盐水注射液 10%葡萄糖注射液 止血敏针 维生素C针 维生素B6针 手术室用药生理盐水静脉注射、静脉输液麻醉药阿托品咪唑安定或鲁米那异丙酚、芬太尼氯胺酮利多卡因或罗哌卡因 卫生材料一次性导尿一次性导尿包套管针（麻醉）引流管及负压鼓营养排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗卫教给患者告知书并进行说明术前检查说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导术前注意事项；术前准备；术前指导；术前心理护理；术前病人物品准备；术前访视；用药指导手术后护理及注意事项说明；用药指导；观察病情；术后心理护理；术后生活护理；各种引流管护理；术后卧位指导变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第四天（术后第一日）第五天（术后第二日）第六天（术后第三日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：一级住院诊查 床位费评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查 床位费术后基本生命体征评估护理级别：二 级住院诊查 床位费处置与手术静脉输液大换药静脉输液大换药 检查病理检查会诊药剂生理盐水注射液 10%葡萄糖注射液 维生素C针 维生素B6针 生理盐水注射液 10%葡萄糖注射液 维生素C针 维生素B6针 卫生材料营养排泄活动适当活动适当活动适当活动护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第七天（术后第四日）第八天（出院日）日期临床评估 评估基本生命体征护理级别：三级住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理