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664372 吴苏凤 胃肠二 28 +8 2011.5.512:00首次病程记录一、病史特点患者吴苏凤，女，40岁，因“发现右侧颈部包块4月余”而入院。患者自诉4月前无意中触及右侧颈部有一包块，4月来未明显增大，无疼痛，无声音嘶哑，无烦躁易怒、食欲增加、消瘦等症状，未予治疗，2011年5月3日到芜湖市第二人民医院就诊，行B超检查提示：双侧甲状腺体积增大，右侧叶甲状腺实性结节，考虑腺瘤可能性大。今为进一步诊治来我院，拟“双侧弥漫性甲状腺肿伴右侧腺瘤形成”收治入院，病程中无畏寒发热，无心悸胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无呕血黑便，无腹痛腹泻，饮食、睡眠尚正常，大小便无异常，近期体重无明显改变。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史。个人史、家族史无特殊。二、体格检查T：36.6 R：20次/分 P：76次/分 BP：120/80mmHg神志清，精神可，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺右叶中部可触及一圆形包块，大小约3cm3cm，表面光滑，质中，活动度尚可，随吞咽动作上下移动，无压痛。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，Murphy征（），叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音4次/分钟。脊柱、四肢未见异常。NS（-）。三、辅助检查664372 吴苏凤 胃肠二 28 +82011年5月3日B超（芜湖市第二人民医院）检查提示：双侧叶甲状腺体积增大，右侧叶甲状腺实性结节，考虑腺瘤可能性大。四、初步诊断双侧弥漫性甲状腺肿伴右侧腺瘤形成五、诊断依据1、患者吴苏凤，女，40岁；2、“发现右侧颈部包块4月余”入院；3、病史、体检、辅检同前。六、鉴别诊断1、结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿一般为多发结节，少数为单发结节，分布于甲状腺一侧或两侧，结节大小不一，但其特点同一般甲状腺内肿块相同，甲状腺往往有弥漫性肿大，有地域流行性，结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节。结节之性质除可行同位素扫描外，超声检查也能明确诊断结节之数目、囊性或实性。2、甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤多数为单发，偶为多发，可长期保持单发，有完整的包膜，圆形，随吞咽上下活动，大者可有局部压迫症状，如发生囊性变，则表面光滑，边界清楚。同位素扫描可明确诊断，针吸活检可明确诊断。甲状腺腺瘤病人给予甲状腺制剂治疗后，其结节不缩小，少数更明显突出。3、甲状腺癌：多为甲状腺内单发结节，多起于一侧，晚期可出现弥漫性肿大，质地较硬，因与周围组织发生粘连，肿块较固定，且往往不随吞咽上下移
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