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文档简介
664372 吴苏凤 胃肠二 28 +8 2011.5.512:00首次病程记录一、病史特点患者吴苏凤,女,40岁,因“发现右侧颈部包块4月余”而入院。患者自诉4月前无意中触及右侧颈部有一包块,4月来未明显增大,无疼痛,无声音嘶哑,无烦躁易怒、食欲增加、消瘦等症状,未予治疗,2011年5月3日到芜湖市第二人民医院就诊,行B超检查提示:双侧甲状腺体积增大,右侧叶甲状腺实性结节,考虑腺瘤可能性大。今为进一步诊治来我院,拟“双侧弥漫性甲状腺肿伴右侧腺瘤形成”收治入院,病程中无畏寒发热,无心悸胸闷,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无返酸嗳气,无呕血黑便,无腹痛腹泻,饮食、睡眠尚正常,大小便无异常,近期体重无明显改变。否认高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物食物过敏史。个人史、家族史无特殊。二、体格检查T:36.6 R:20次/分 P:76次/分 BP:120/80mmHg神志清,精神可,营养正常,步入病房,自主体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。头颅外形正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆(直径约3mm),对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺右叶中部可触及一圆形包块,大小约3cm3cm,表面光滑,质中,活动度尚可,随吞咽动作上下移动,无压痛。胸廓无畸形,两侧对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率76次/分,律齐,未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平,未见胃肠型及蠕动波,触软,肝脾肋下未及,无压痛,无反跳痛,Murphy征(),叩诊呈鼓音,移动性浊音(),肠鸣音4次/分钟。脊柱、四肢未见异常。NS(-)。三、辅助检查664372 吴苏凤 胃肠二 28 +82011年5月3日B超(芜湖市第二人民医院)检查提示:双侧叶甲状腺体积增大,右侧叶甲状腺实性结节,考虑腺瘤可能性大。四、初步诊断双侧弥漫性甲状腺肿伴右侧腺瘤形成五、诊断依据1、患者吴苏凤,女,40岁;2、“发现右侧颈部包块4月余”入院;3、病史、体检、辅检同前。六、鉴别诊断1、结节性甲状腺肿:结节性甲状腺肿一般为多发结节,少数为单发结节,分布于甲状腺一侧或两侧,结节大小不一,但其特点同一般甲状腺内肿块相同,甲状腺往往有弥漫性肿大,有地域流行性,结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后,多演变为多发结节。结节之性质除可行同位素扫描外,超声检查也能明确诊断结节之数目、囊性或实性。2、甲状腺腺瘤:甲状腺腺瘤多数为单发,偶为多发,可长期保持单发,有完整的包膜,圆形,随吞咽上下活动,大者可有局部压迫症状,如发生囊性变,则表面光滑,边界清楚。同位素扫描可明确诊断,针吸活检可明确诊断。甲状腺腺瘤病人给予甲状腺制剂治疗后,其结节不缩小,少数更明显突出。3、甲状腺癌:多为甲状腺内单发结节,多起于一侧,晚期可出现弥漫性肿大,质地较硬,因与周围组织发生粘连,肿块较固定,且往往不随吞咽上下移
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