腔镜甲状腺手术现状及进展.doc

腔镜甲状腺手术的现状及研究进展徐飞，综述 吴一武，审校摘要 随着国内外腹腔镜技术的飞速发展,腔镜技术在甲状腺手术中的应用也把甲状腺外科带到了新的高度。本文主要从手术理念的转变、手术适应证、术式及手术操作方法等方面就腔镜甲状腺外科的进展作一综述。关键词 甲状腺；腔镜；进展Research Progress in Endoscopic Thyroid Surgery XU Fei. General Surgery Department IV, the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen Universiy, Zhu Hai 519000, ChinaEmail: xu_Abstract With the rapid development of laparoscopic techniques at home and abroad, The application of endoscopy used in thyroid surgery has brought thyroid surgery to new heights. This article aims to discuss the latest developments in the operative concepts of surgical indications, modus operandi and the progress of endoscopic thyroid surgery.Key words Endoscopy；Thyroidectomy；Thyroid diseases 目前，甲状腺手术进展迅速，而传统甲状腺手术(conventional thyroidectomy, CT)安全有效,是甲状腺手术的“标准术式”。但颈部会留下手术疤痕,影响美观。随着人们对美容要求的提高,小切口、隐蔽切口甲状腺手术也随之而来。自1995年始,国外学者开始对腔镜甲状腺手术进行探索。1996 年Gagner等 1 首次在腔镜下持续充气行甲状旁腺次全切除术,取得了良好的效果。1997年Huscher等 2 进行了首例腔镜甲状腺腺叶切除并获得成功。随后,人们对这一技术进行了进一步的探讨和研究。国外许多学者和专家陆续报道了各自的研究结果 3-6 ,证明腔镜甲状腺手术是安全、可靠、美观的手术。本文就其研究现状与进展做一综述。1 手术适应证与禁忌证1.1适应证腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准,多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选择合适的病例。Miccoli等 7 在对833例腔镜甲状腺手术进行回顾性分析后总结出腔镜甲状腺手术的适应证: (1)甲状腺结节最大直径小于3cm,且结节所在腺叶容积小于25ml; ( 2) Graves病腺叶容积应小于20ml; (3)无甲状腺手术史; (4)无颈部手术史或者放疗史; (5)甲状腺囊肿或早期“低风险”的乳头状癌。随着技术熟练和经验的不断积累,腔镜甲状腺手术的适应证也在逐步拓宽。Spinelli等 8 2008年报道了35例腔镜甲状腺手术,其中11例证实为甲状腺乳头状癌,均行腔镜下甲状腺全切手术。Lombardi 9 甚至将腔镜甲状腺技术应用于较晚期乳头状甲状腺癌,并且取得了较满意的效果。关于腔镜手术能切除的甲状腺肿瘤最大直径,报道不一。目前国外报道最大为8cm 10 。虽然对于要切除的甲状腺结节最大直径没有统一的标准,但是国内外专家普遍认为因为颈部操作空间有限,大于6cm的甲状腺结节在腔镜下切除将会很困难。1.2 禁忌证 有颈部手术史；较大的甲状腺肿；有局部浸润的恶性肿瘤；有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。目前，国内已经成功开展甲状腺部分切除术、腺叶切除术、近全切除术、双侧次全切除术和颈部中央区淋巴结清扫术 9 严重脏器功能不全、全身情况差不能耐受全麻者，有难以纠正的严重凝血功能障碍者，甲状腺恶性肿瘤须扩大切除及淋巴结清扫者，均可视为相对禁忌证 10 。因此，手术适应证都是相对的，随着技术水平的提高，适应证会逐步放宽。2 腔镜甲状腺切除术的手术径路及操作方法2.1胸骨切迹上的腔镜辅助径路此手术方法为意大利Miccoli首创,由Bellantone等 11 首先报道,此手术方法是免CO2 气腹,于胸骨切迹上方做一1530mm切口,用常规手术器械钝、锐性分离颈阔肌下间隙,用小拉钩提起皮瓣显露手术野。经小切口伸入腔镜和常规手术器械施行甲状腺手术。此径路操作简单方便,路径短,往往和常规手术配合使用,可避免与CO2 气腹有关的并发症,对术者的腔镜外科手术技术要求不高,必要时可延长切口转为传统开放式手术;缺点是术野显露较差,术后颈部留有疤痕。2.2锁骨上径路在胸骨切迹上方做一10mm切口,钝性分离颈阔肌下间隙,置入直径10mm Trocar,注入CO2 气体建立手术操作空间,气腹压力控制在46mm Hg。在腔镜引导下穿刺置入另2个直径5mm Trocar,其穿刺点视病变位置而定。此径路操作简便,手术操作孔接近肿瘤,分离创面较小,必要时可扩大切口伸入手指协助手术,缺点是颈部会留下小瘢痕。2.3胸前壁、乳晕径路可根据患者要求,在锁骨下3cm至双乳头连线区域选择3个Trocar (直径510mm) ,沿胸大肌筋膜表面钝性分离后,注入CO2 气体建立手术操作空间,其中日本学者创立的乳晕乳沟入路是目前最常用的方法,其优点是切口远离颈部,美容效果较理想,颈部无瘢痕,可同时处理双侧甲状腺病变。缺点是路径远,皮下分离范围和创伤较大,乳沟处需要留下1cm的瘢痕。2.4腋窝径路及腋窝乳晕径路 2000年Ekeda等 12 首先使用腋窝径路。此方法将切口移至腋下,在肿瘤侧悬吊上肢,于腋窝作一15mm切口,钝性分离胸大肌筋膜表面至颈阔肌下间隙,置入直径12mm Trocar,注入CO2 气体建立手术操作空间。在腔镜引导下,置入另2个直径5mm Trocar。其穿刺点均位第一个Trocar下方,也可将其中一个穿刺点置于其旁,超声刀锐性分离显露颈阔肌下手术野。王存川等 13 将腋窝径路与乳晕径路相结合设计了腋窝乳晕径路,克服了乳晕径路乳沟处留下小瘢痕的缺点,这两种径路的优点是切口隐蔽,美容效果佳,缺点是路径远,仅能处理一侧甲状腺叶,且不能暴露上极,显露和处理对侧腺体困难,病例也需要严格选择仅适用于单侧甲状腺良性肿瘤,所以临床应用尚不多。2.5锁骨下腔镜辅助径路 1999年Shimizu等 14 提出锁骨下径路。切口位于患侧锁骨下,长10 15mm,或视情况而定。于颈阔肌下穿过2根直径1. 2mm的Kirscher钢丝,将钢丝悬吊固定于支架以上,在颈阔肌下建立手术操作空间。另做2个0. 5cm小切口,一个位于对侧锁骨下的相应处,一个位于病灶侧的颈侧。此切口较低,且路径较短,但瘢痕仍容易暴露,不被女性患者接受。2.6 口腔径路2010 年Karakas 等15新创了一种以胚胎发育时甲状腺的下降过程为手术径路的方法，研究者在完成甲状腺切除术后，还尝试了人尸模型上甲状旁腺的切除，并且于近期成功地对两例病人施行了此种手术16。研究者在口腔底部的舌旁黏膜做一20mm 切口，置入改良口腔镜对颈部软组织做钝性分离；手术沿胚胎发育时甲状舌管的路径进行，即在舌骨及带状肌后进行分离，最后到达手术关键区域甲状腺背部靠近气管背外侧的区域；游离喉返神经；甲状腺及甲状旁腺切除及取出，缝合切口。手术中无须灌注CO2，也无须在咽下行小切口置入固定钳。最近，德国医师Wilhelm T,成功开展经口底甲状腺切除手术，开创了甲状腺经自然腔道内镜手术（naturalorifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的先河17。2.7其他径路 2002年Shimizu等 14 提出下颌下径路,配以颈部穿孔,可较好的处理甲状腺上极,但应用较少，均在探索中。2009年牛军等完成一组经气管，内镜下，甲状腺切除术拓展了经自然腔道内镜手术NOTES新领域18 。总之,无论何种径路,均须根据手术的实际情况和患者的要求来定。3 手术空间的建立3.1 持续皮下充气法 一般是用5 6mm Hg的压力向术腔充气建立空间。高碳酸血症的发生取决于CO2 的压力和手术空间的大小。腔镜甲状腺手术CO2压力在10mm Hg以下是安全可行的 19,20。此法的优点是空间开阔, 腔镜下操作方便。缺点是CO2 气体易被吸收,可能产生高碳酸血症、室上性心动过速;压力过高则会影响脑静脉和脑脊液回流致脑水肿发生。3.2 传统拉钩法 此法是在腹腔镜辅助下行甲状腺手术,切口一般离手术部位较近,拉钩方法同传统方法; 3.3 颈前悬吊法 由Shimizu等21在1998年首先报道,用Kirschner钢绳水平置入游离的皮瓣并向上牵引形成帐篷式的操作空间。4 手术并发症及预防与传统的开放式手术相比，腔镜下甲状腺手术具有切口隐蔽 22 、解剖结构显示清晰 23 的优点，因此传统手术大致相同的并发症如: 术中出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、术后切口感染、甲状腺功能低下、术后血肿相对于传统手术较少发生。但由于腔镜手术的特点, 则可能发生特有的并发症24。4.1 二氧化碳引起的并发症 CO2是目前临床广泛应用的充气介质, CO2 弥散能力强, 人为建立的空间毫无密闭可言, 亦无浆膜覆盖, CO2 的吸收远大于胸、腹腔内吸收, 对动脉血气影响可能比其它腹腔镜手术大, 空间压力维持在6mmHg, 过低则不足以维持足够的手术空间, 过高则可以产生高碳酸血症、皮下气肿等并发症,严重者还有纵隔气肿、大血管损伤引发气体栓塞等。因此, 监测动脉血中的Pa2CO2、pH 值就尤其重要。4.2 分离皮下造成的并发症 脂肪液化、皮肤红肿、淤斑、皮下感染积液等, 腔镜下甲状腺手术需要在胸前及颈前部分离出一个潜在的空间, 如果技术不熟练, 分离的层次不对, 则可能损伤皮下脂肪层, 甚至损伤皮下小血管或真皮层,从而导致皮下脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等, 严重者可引起皮下软组织感染。4.3 术中转开放性手术 术中转开放手术25的原因主要有: 肿瘤过大, 操作空间不够; 术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重; 术中损伤血管造成难以控制的大出血等。4.4 颈胸皮肤发紧不适感 腔镜下甲状腺手术需要在颈胸皮下分离出一个手术操作空间, 术后空间消失, 并很快愈合形成瘢痕, 所以部分病人术后会感觉颈胸皮肤发紧不适, 皮下分离范围处的皮肤不能够像其他地方的皮肤一样可以提起来, 活动头部时还有一点僵硬感。这种情况不需要特殊处理, 在术后3 个月以后会自动消失。5 腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术腔镜手术美容效果好,术后疼痛轻,恢复快 6 。腔镜甲状腺手术在手术时间上与传统手术相比并不占优势,甚至长于传统手术时间 6 。在术后并发症发面,有学者认为腔镜甲状腺手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤,麻木及感觉异常极少发生;颈部皮瓣游离较小,吞咽不适程度较轻 3 。其他如喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题, 其发生率与传统手术无差异 4-6 。Ujiki等26 在对22例腔镜甲状腺手术和传统手术的比较中发现,排除甲状腺炎患者,腔镜甲状腺手术和传统手术在手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后患者疼痛方面明显占优势;在术后并发症方面,二者无明显差别。6 存在的问题与争议6.1 问题虽然腔镜甲状腺手术有许多优点,美容效果较为肯定,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。它对机体的免疫情况及创伤程度尚未系统研究,由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸,可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺,无法准确估计甲状腺残存量等。6.2 争议腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果， 但通常情况下手术时间较长，分离创面较大，是否属于微创手术范畴一直存在争议。由于受到手术彻底性和无瘤操作等因素的制约，腔镜下甲状腺癌切除纯可行性在争议。7 镜甲状腺手术的发展前景7.1 未来研究重点 结合当前研究成果，未来研究的重点可能主要集中在以下几方面：（1）优化手术径路，改进器械设计；对内镜甲状腺手术的各种径路进行优化组合，可提高美容效果，如胸前壁、乳晕径路易形成胸骨旁瘢痕疙瘩，若将此处穿刺孔移至一侧腋窝，其美容效果将得以明显提高；现行使用的手术器械为腹腔镜器械，应研究设计出内镜甲状腺手术专用器械，如头部可自动弯曲的分离钳、剪刀等，可避开锁骨的遮挡，最大限度地缩小手术操作盲区。甲状腺经自然腔道内镜手术（naturalorifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的优化与研究。（2）开展内镜手术治疗甲状腺癌的临床探索研究；在遵循同传统开放手术一样原则的前提下，可选择性地对早期乳头状微小癌进行内镜手术，采用内镜辅助手术径路，或通过在颈部附加操作套管或小切口等方法，改进手术径路和术野显露，提高颈淋巴结清扫水平，探讨内镜手术治疗甲状腺癌的可行性。（3）开展一些随机的前瞻性临床研究和动物实验；观察内镜甲状腺手术对病人神经体液系统和免疫系统的影响，以及术后疼痛和功能恢复情况，以探讨其微创意义；研究各种内镜甲状腺手术的安全性和可行性，为进一步拓展内镜手术在甲状腺外科的应用范围，提供临床依据和理论基础。7.2 展望 甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新, 具有传统手术无法比拟的优点, 如伤小, 恢复快, 住院时间短, 颈部无疤痕, 无颈前皮肤感觉异常或消失, 无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感等。近年来随着机器人da Vinci系统的引进，由于特有的3D 视野和更灵活的操作控制，机器人辅助腔镜下甲状腺癌手术也取得很大的发展27。腔镜下甲状腺手术的适应证范围也逐渐拓展, 手术方式不断完善, 手术入路也逐渐多元化, 传统开放的甲状腺手术大部分在腔镜下也能完成, 并且能达到令人满意的治疗及美容效果, 因此给腔镜甲状腺手术带来了广阔的发展和应用前景，可以预见不久的将来腔镜甲状腺技术可以完成大多数甲状腺疾病的诊断和治疗。 8 参考文献1 GagnerM. 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