66例甲状腺功能减退症患者的特殊临床表现及误诊漏诊分.pdf

3 38 O 临床研 究 重 庆 医学 2 0 1 0年 1 2月 第 3 9卷 第 2 4期 6 6例 甲状腺功能减退症患者 的特殊 临床表现及误诊漏诊分析 张 文礼 马建华 南京 医科 大 学附属 南京 第一 医院 内分 泌科 2 1 0 0 1 2 摘 要 目的 探 讨 甲状腺 功能减退症 甲减 的特殊 临床表现 分析误诊 漏诊 原 因 方法 结合 文献分析近 1 O年来 门诊 和 住 院的 6 6例甲减患者的特殊临床表现 并分析其误诊 漏诊 原 因 结果 甲减 可累及 多系统 多器官 临床表现复杂 缺乏特异 性 极 易误诊 漏诊 结论对临床 常见病 不能解释 的症状和 治疗效果不佳的 患者 应及 时检 查甲状腺功 能 以免误诊 漏诊 关键 词 甲状腺 功能减退症 特殊 临床表现 误诊 漏诊 d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 8 3 4 8 2 0 1 0 2 4 0 3 4 中图分类号 R5 8 1 2 0 4 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1 8 3 4 8 2 0 1 0 2 4 3 3 8 0 0 2 Sp e c i a l c l i ni c a l m a ni f e s t a t i o n s a n d m i s di a g no s i s a nd m i s s e d d i a g n o s i s a na l y s i s of 6 6 c a s e s o f hy po t h y r o i di s m zH ANG W e n l i M A Ji a n h u a De p a r t me n t o f En d o c r i n o l o g y t h e Fi r s t Ho s p i t a l o f Na i n g Aff i l i a t e d t o Na n J i n g M e di c al Uni v e r s i t y Nan i ng 21 00 1 2 Chi na Ab s t r a c t Ob j e c t i v e To i n v e s t i g a t e t h e s p e c i a l c l i n i c a l s i t u a t i o n o f h y p o t h y r o i d i s m a n d a n a l y z e t h e c a u s e o f mi s d i a g n o s i s a n d mi s s e d di a gn os i s M e t ho d s To r e v i e w s pe c i a l c l i ni c a l s i t u a t i o n of hy p ot hyr o i di s m whi c h c o me f r om t he out p a t i e n t a n d i n pa t i e n t de p a r t me n t of our ho s pi t a l i n r e c e nt t e n y e a r s And t o r e v i e w r e v e l a nt l i t e r a t u r e M o r e o v e r t O a n a l y z e t he c a u s e o f mi s d i a gn os i s a nd mi s s e d di a gn os i s Re s u l t s Hyp ot hy r oi di s m c a n i n v ol ve muhi s y s t e m a nd mu l t i or ga n i t s c l i ni c a l s i t ua t i o n i s c o mpl e x a n d l a c k s s pe e i f i c i t y I t i s v e r y e a s y t o i ndu c e mi s di a gn os i s a nd mi s s e d d i a g no s i s Co nc l u s i o n Th yr oi d ho r mo ne s ho ul d b e t e s t e d i n t i me e s p e c i a l l y wi t h s y mp t oms t h a t c o mmon di s e a s e i ns ol ubl e a n d t he di s s a t i s f i e d t h er a pe u t i c e f f i c a c y Ke y wo r ds h yp ot hy r oi di s m s pe c i a l c l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n mi s di a g no s i s mi s s e d di a g no s i s 甲状腺功能减退症 甲减 是 由于甲状腺激 素减少 或组织 对 甲状腺激素抵抗而引起的临床综合征 甲减 可累及多 系统 多器官 不 同甲减患者可有不 同临床表现 本病起病 隐匿 进展 缓慢 特别是 以某一系统 的症状为主要表现而其他症状不明显 时 极易误诊 漏诊 复习国内外 有关 甲减误诊报道 的文献 平 均误诊率为 4 3 口 本文 结合本 院近 1 O年来 门诊 和住 院部 甲减患者的一些特殊临床表现 就其误诊 漏诊情况分析 如下 1 资 料 与 方 法 回顾分析本院诊治 的 6 6 例 甲减患者 门诊 4 1例 住 院 2 5 例 男 1 4例 女 5 2例 年龄 9 8 2岁 平均 5 1 2 1 岁 其 中 4例有 甲状腺手术史 1 1 例有 甲状腺功能亢进史 l O例曾服 药治疗 1例 曾行核素治疗 所有病例诊 断 甲减前 3年 均未检 查 甲状 腺 功 能 2结 果 误诊为 心 肌炎 6例 冠心 病 8例 类 风湿关 节 炎 R A 2 例 重度 贫血 9 例 慢性 胃炎 7例 慢性 肾炎 3例 植物 神经功 能紊乱 2例 特 发性水肿 3 例 重症肌无力 1例 多浆膜腔积液 6例 低钠 血症 1例 月 经不调 4例 抑郁症 5例 无菌 性股骨 头坏死 1例 2例 甲减性心 脏病分别 被误诊 为肥厚梗 阻型心 肌病和心肌梗死 2例 甲减性肌病被 误诊为多 发性 肌炎 继发 阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征 OS AS 6例 其 中 3例 以呼吸衰 竭为主要表现均漏诊 误诊时间在 3 个 月至数年不等 其 中 1 例被误诊达 1 O年之 久 最多误诊 过 4个科 室 最 少误 诊 2个 科 室 3讨 论 甲减患者 7 O 8 O 有心血管 病变 1 o 伴发高血 压 j 心脏是 甲状腺激素 T T 的靶器官 T 3通过核 内 核 外的共 同作用使 A TP产生 增 多 从 而 增强 心 肌 收缩 力 和 心率 3 Ko h n o等 5 用幼 鼠心脏细胞 培养证 明甲状腺激 素促进 心房钠 尿肽释放 使心房钠 尿肽 的 mRNA增加 甲状腺激 素减少 可 使大 鼠心 肌细胞萎缩 心肌肌质凝 固 空泡样变性及心脏 内膜 软骨化 心肌细胞 间黏 蛋 白几酸 性黏多糖 堆积I 6 造成心肌 黏 液性水 肿 收缩力减弱 甲减患者临床表现为胸闷 乏力 周 围 循环差 心动过缓 脉压差减小 心音 减低等 严重者 可引起 心 包积液 心力 衰 竭 心 电 图可 表 现为 低 电压 窦性 心 动过 缓 S T T改 变 传导阻滞等 加 上血液检 查有肌 酸激酶升 高 极 易 误诊 本组 即有 病例 分别被误诊 为冠心病 心肌炎 心肌病等 鉴别的关键在于仔细询问病史 特别是有无 甲状腺疾病及手术 病史 及 时完善 甲状腺功能检查 冠心病 心肌梗死常有心电图 和肌酶 的动态 变化 心肌病有特殊 的超声表现 心肌炎特殊 的 病毒抗体阳性有助于诊断 此 外 最重要的一点是患者经甲状 腺激素替代治疗后临床症状迅速缓 解 心功能恢复正常l 7 J 8 7 9年 0r d最 早 报 道 了 l例 患 者 甲 减 合 并 肌 无 力 症 状 后诊断为 甲减性肌病 其共 同特征是 甲减伴 近端 肌无力 肌 肉 强直僵硬 腱反射延迟 尤以运动和寒冷环境 中明显 较少见的 是运动后 肌痛 可 作为惟一症状 肌痛 可能与钠离子 的丢失有 关 同时伴有 肌酶 升高 超过 9 O 的患 者有 肌酸 激酶 C K 升 高 通 常是正 常值 的 2 6倍 目前认 为可能 与横纹 肌溶解 有 关 甲减性肌病易误诊为多发性 肌炎 后者为 自身免疫性 疾 病 除有类似症状 和肌酶升高外 肌电图 肌活检均有特异性 改 变 多种 自身抗体 阳性 激 素治疗有 效 可 资鉴 别 甲减性 肌 病影响不 同部位的肌 肉可出现不同症状 本组 1 例 以抬头困难 为主要症 状 患者 曾被误诊为 重症 肌无力 多年 后经替 代治疗 好转 实属罕见 类风湿因子 R F 是 抗人或 动物 I g G 分子 F c片段上抗 原 决定族的特异 性抗 体 R F在 R A 患 者 中的 阳性 率为 7 O 8 O 临床上 R F阳性不仅见于 RA 亦可见于其他 自身免疫性 疾病及感染性 非 感染 性疾 病 有 5 的正 常人 尤 其 老年 人 重庆 医学 2 0 1 0年 1 2月第 3 9卷第 2 4期 R F可假 阳性 假阳性率 达 2 2 5 D o 本 组误诊 为 R A 的 2 例患者均 因关节肿痛而就诊 检查提示 R F升高 多家 医院均 误诊 为 R A 长期按 R A 治疗 无好转 其 中 l例误 诊达 1 O年之 久 其误诊 原因是仅 凭关节肿 痛及 R F升高 即诊断 R A 而忽 略了 RA其他一些必备条 件如晨僵 特 殊的影 像学 改变 等 更 没想到 甲减亦 可引起 全身 肌 肉关 节肿 痛 强直 痉挛 亦 可有 R F假阳性 1 未及 时行 甲状 腺功能检测 甲减除有怕冷 乏力 嗜 睡 等表现 外 患 者 常出 现精 神症 状 如少言懒语 淡漠 等 严重者可出现幻听 幻视 暂时性急躁 发怒等 故 甲减患者易被误诊为抑郁 症 躁 狂症等 部分女 性患者 主诉 乏力 畏寒 肌 肉酸痛 缺乏 食欲 心悸 胸闷等诸 多 症状 但缺乏相应 阳性体 征和检 查结果 常被误 诊为植 物神 经 功能紊乱 当精神症状较 突出 并 出现较 早 甚 至贯穿整 个 病程时就更易被 误诊 甲减引起的低钠 血症 较少见 本组被误诊 的 l 例患者 曾有 亚临床 甲减史 早期无症 状 未服药 诊 断前每 到人夏 时出现 乏力 嗜睡 畏食 等 严重 时神志不 清 抽搐 谵 妄 查血钠 最低 1 0 5 mmo l I 给予补钠无好转 肾上腺 皮质功能等相关 检查 均 正常 再次复查 甲状腺功能 为轻度 甲减 给予 甲状腺素 替代 治 疗后好转 低钠的 发生 与 甲减时心 排 血量 下降 抗 利尿 激 素 AV P 分 泌阂改变 AV P分泌增多 引起水 排泄减少和尿钠增 高 加上 夏天 出汗增 多有关 此例提 醒对 亚临 床 甲减 患者 在出现相关症 状时要 高 度警 惕 甲减 的发生 及 时复 查 甲状腺 功 能 鼾声是甲减患者 最早 出现的症 状之一 Ya ma mo t o等 报 道 5 O 的甲减患者有打鼾症状 1 3 患有 O S A S 极易误 诊 漏诊 甲减患者的黏多糖 沉积 于咽喉组 织 导致声 门上组 织水肿 发生上 呼吸道梗 阻 造成 甲减 患者气 道狭 窄 其 与 os A s气道狭窄之 病理 生理 表现相 同 甲减 合并 O S AS严 重 时不仅可 因血气严重异常而导致心律紊乱甚 至猝 死 还可致急 性上呼吸道梗 阻而窒息 轻者在合并感染等疾病时则 以呼吸衰 竭 为主要表现而漏诊 本组漏诊 的 3例患 者均经替代 治疗和 呼吸机辅助 呼吸等综合治疗而好转 甲减儿童 以骨和脑 的生长发 育影 响最 大 甲减 患儿在 婴 幼儿时期 由于母体 甲状腺激素经胎盘和乳汁 的供应 症状可推 迟 出现 随着年龄增长和骨骼发育加快 对 甲状腺 激素的需 求 增加 甲状腺 激素 不足 对骨骼 的影响 逐渐显 现 主要 表现 为骨 骺板 的软骨细胞柱生长受阻 骨 软骨 发育 不 良 骨骺密度增 高 骨化 中心 出现延迟并成碎 块状 甲减所致 股骨头 改变与股 骨 头无菌性坏死很相似 单从 影像 学很难 鉴别 特别是 单侧发 病 者更难区别 本组 的 1 例儿童患者 在省 内多 家医院均被 误 诊 亦 属 罕 见 甲减患者 由于缺乏 甲状 腺素 引起性 腺发育 及功能 障碍 女性患者出现月经紊乱 子宫 出血等 严 重者闭经 1 甲减 患 者约 1 3 1 2伴有不 同程 度贫 血 当有某 些可 以解 释贫 血的原因存 在时 就很容 易被误 诊 导 致重度 贫血 甲减 患者 临床上 常出现胸腔 等浆膜腔积 液l 2 但 当一些特殊 部位出现 积液时 甲减就很容易被误诊 本组病例 中有 1例表现为硬膜 下积液误诊 长达 2 年 之久 此外 甲减患者还易误诊为慢性 胃 炎 慢性肾炎 特发性水肿等 总之 甲减患者全身各个系统均 可被累及 当患者的症状用临床常见病不能解释和治疗效果不 佳时 应及时检查 甲状腺 功能 以免误诊 漏诊 参考文献 1 罗丹 马 海燕 甲状腺 功 能减 退 的鉴 别诊 断及 误诊 分 析 33 81 E l i 重庆医学 2 0 0 5 2 O 8 1 9 2 叶任高 内科 学 M 6版 人 民卫 生出版社 2 0 0 4 7 3 6 r 3 Mi n t z G P i z z a r e l l o R Kl e i n I En h a n c e d l e f t v e n t r i c u l a r di a s t ol i c f u nc t i on i n hy pe r t hyr o i d i s m no ni nv a s i ve a s s e s s me n t a n d r e s p o n s e t O t r e a t me n t J J C l i n E n d o c r i n o l M e t a b 1 991 73 1 46 E 4 3 D i l l ma n WH B i o c h e mi c a l b a s i s o f t h y r o i d h o r mo n e a c t i o n i n t h e h e a r t J Am J Me d l 9 9 0 8 8 6 2 6 r 5 Ko h n M Mu r a k a wa K Ya s u n a r i K e t a 1 C i r c u l a t i n g a t r i a l n a t r i u r e t i c p e p t i d e s i n h y p e r t h y r o i d i s m J A m J M e d 19 8 7 83 6 48 6 裴玉梅 房辉 阎玉芹 等 甲状 腺功能减退 大 鼠心脏 细胞 形态计量 学 研究 J 中国体 视 学 与 图像 分析 2 0 0 2 2 1 7 2 2 0 E 7 胡绍文 刘桂梅 藏益 民 等 原 发性 甲状腺 功能减退症 的 左心室 收缩 功 能 和 血 液 流 变学 J 解 放 军 医学 杂 志 19 9 8 1 3 5 1 87 E 8 B a r a h o n a MJ Ma u r i A S u c u n z a N e t a 1 Hy p e r t h y r o i d i s m a s a c a u s e o f r h a b d o my o l y s E J E n d o c r J 2 0 0 2 4 9 6 62 1 9 陈灏珠 内科 学E M 6版 人 民卫 生出版社 2 0 0 6 8 2 6 1 O 陈灏珠 实用 内科学 E M 1 2版 北京 人 民卫生 出版社 2 00 5 1 2 46 r Ma n d N Un u t ma z D Li t t ma n DR Th e d i f f e r e n t i a t i o n o f hu ma nTh 1 7c e l l s r e q ui r e s t r a n s f or mi ng gr owt h f a c t o r a n d i n d u c t i o n o f t h e n u c l e a r r e c e p t o r R O RE J N a t u r e l m mun ol 2 0 08 9 6 64 1 1 2 刘 昌金 脑卒 中后抑郁症误漏 诊 5 6例 分析 J 中 国误诊 学 杂 志 2 0 0 7 7 2 8 6 8 0 3 1 3 谬 二元 超楚生 内分 泌学 M 北 京 人 民卫生 出版社 2 00 1 69 3 1 4 V a j d a Z P e d e r s e n M D o c z i T e t a 1 E f f e c t s o f c e n t u r a l l y a d mi n i s t e r e d a r gi ni ne v as opr e s s i n a nd a t r i a l n a t r i ur e t i c p e pt i de o n t he d e ve l o pme nt of b r ai n e de ma i n hy pe r t hy r o i d