刘喜明治疗甲状腺相关性眼病心悟.pdf

DOI 10 13192 j issn 1000 1719 2014 08 016 刘喜明治疗甲状腺相关性眼病心悟 蔡胜杰1 2 指导 刘喜明1 1 北京中医药大学广安门医院 北京 100053 2 北京中医药大学 北京 100029 摘要 突眼 甲状腺相关眼病 是甲状腺疾病的常见特征之一 主要表现为 眼睑退缩 结膜充血水肿 眼眶疼痛 眼球突出 眼球运动障碍 复视 暴露性角膜炎和视神经受累 严重者视力下降 视野缺损 甚至失明 可分为良性突眼和 恶性突眼 中医称为神目自胀 肿胀如杯 状如鱼胞 鹘眼凝睛等 病位在肝 可累及脾和肾 多由肝郁化火 肝火上扰空 窍所致 刘喜明教授临证总结提出分期 分型 只用中药 摆脱西药的基本治疗思想 其治法为 不离于肝胆 又不泥于 肝胆 着重从肝火和脾湿论治 兼顾日久不愈多兼外邪 以及肝肾阴虚之证的治疗 关键词 突眼 甲状腺相关眼病 非浸润性眼病 浸润性眼病 治疗 中图分类号 249文献标志码 B 文章编号 1000 1719 2014 08 1598 02 收稿日期 2014 04 15 基金项目 国家自然基金项目 81373597 作者简介 蔡胜杰 1985 女 河北承德人 硕士 研究方向 甲状腺疾 病与基础 通讯作者 刘喜明 1963 男 主任医师 博士研究生导师 研究方向 内分泌代谢疾病临床与基础 甲状腺相关性眼病 thyroid associated ophthal mopathy TAO 是甲状腺疾病的常见并发症 发病率较 高 约占眼眶病的 20 且近几年在我国有增高趋 势 1 一般男女都可以发生 有甲减突眼 甲亢突眼 等 可以发生于单侧 也可以发生于双侧 与甲状腺有 关 故称甲状腺相关性眼病 是一种自身免疫性疾病 其特征为 眼球突出 眼睑增厚 眼裂增宽 瞬目减少 球结膜充血水肿 眼胀 羞明 怕光 流泪 复视 视力下 降 额纹变浅 闭目露睛 根据突眼度大小以及有无球 结膜充血 水肿 睑肌增厚等可分为良性突眼 非浸润 型突眼 和恶性突眼 浸润型突眼 从中医而论 轮 硬而不能转侧 此为鹘眼凝睛 世医得效方 状如鱼脬 气胀 白睛浮壅 证治准绳 杂病 目前西医对于本病的眼部症状和体征 现代医学对 TAO 在治疗上尚缺乏有确切疗效的药物和方法 主要 包括糖皮质类固醇激素 免疫抑制剂 生长抑素类似 物 球后放疗以及手术等 但这些疗法不但疗效欠佳而 且不良反应较多难以长期应用 2 中医药在治疗 TAO 的过程中 能充分发挥中医辨证论治的优势 在刘教 授多年临床经验的总结中 从其发生病因 病性 病位 出发 提出分型 分期 只用中医中药 完全不用西药干 预的治疗手段 一般 1 个月起效 3 个月效果明显 1 2 年缓解 1良性突眼 又称单纯型突眼或非浸润型突眼 较常见 甲亢患 者 40 90 均有此种改变 一般属对称性 常规检 查无明显变化 预后较良好 常随甲亢被控制而好转 其突眼度 18 mm 在眼球内 主要因睑肌痉挛引起 眼球突出 眼胀 无睑肌增厚和球结膜水肿 表现为二 目炯炯有神 眼裂偏宽 瞬目减少 辨证 属肝阴不足 肝火上炎 治疗 拟用一贯煎 加潜阳药及养肝明目药物 药物 桑叶 菊花 夏枯草 天麻 白芍 女贞子 枸杞子 石斛 案1李某 女 26 岁 2013 年1 月22 日初诊 患 者有甲亢 4 年 自述眼胀怕光 遇风流泪 眼睛压迫感 伴心烦 急躁易怒 轻微心悸心慌 时而乏力 体重稳 定 大便 2 3 次每日 月经量少 经来腹痛 有血块 色 黯 面有浊气 球结膜充血不明显 手颤阴性 甲状腺 度 按之有压迫感 眼睛 B 超未见明显异常 舌质偏 嫩 苔滑 脉弦细数 甲功正常 辨证 属肝郁气滞 肝 火上炎 日久伤阴 药用 柴胡 6 g 炒白芍 15 g 当归 12 g 炒枳壳 10 g 女贞子 15 g 炒白术 15 g 枸杞子 12 g 菊花 12 g 夏枯草 15 g 钩藤 15 g 后下上 7 剂 每日 1 剂 水煎 2 次分服 按初诊患者甲亢日久 眼胀 压迫感 易怒 属甲 亢肝气郁滞 肝火旺盛证 肝火上冲二目 日久伤阴 阴 虚不能滋养二目 见怕光 遇风流泪等 以四逆散疏肝 理气为主 兼以菊花 夏枯草 钩藤清热平肝 佐以女贞 子 枸杞子滋养肝阴 二诊患者双目流泪及压迫感减 轻 继按肝阴不足 肝火偏亢论治 以女贞子 枸杞子滋 养肝阴 入炒白芍柔肝缓急 三诊照按上法论治 四诊 患者诸症缓解 心悸心慌不明显 轻微心烦 按心肝阴 虚 火热偏亢论治 以太子参 麦冬 生地黄 女贞子 百 合滋养心肝之阴 佐以丹皮 知母清热 炒枣仁 莲子心 安神 五诊诸证基本消失 只有在熬夜时轻微不适 夜 怕强光 已如常人 2恶性突眼 又称浸润型突眼 可以发生在甲亢之前 或者甲亢 治愈后 或与甲亢同时出现或无甲亢伴随其他甲状腺 疾病而发 如 桥本病 甲状腺瘤 甲状腺癌等 其特征 为 其突眼度 20 mm 睑肌增厚 球结膜充血 水肿 闭目露睛 重者可伴有视力下降 球结膜充血 水肿多 由于球后眼睑分泌致突眼物质增多 导致糖蛋白 黏蛋 白等各种蛋白在眼球和眼睑增多 渗出 压迫等引起 表现为 二目畏光 羞明 遇风流泪 视力减弱 二目不 能闭合或闭目露睛 CT 检查可见睑肌增厚 球后异常 组织增生 磁共振可见眼外肌增粗 呈梭形 常规治疗 疗效较差 常常有甲亢症状好转 而突眼症不缓解 甚 至加重 刘教授根据恶性突眼发生情况与甲状腺相关 8951 辽宁中医杂志 2014 年第 41 卷第 8 期 疾病的关系主要分为突眼合并甲亢证治 无甲亢突眼 或发生于甲亢之后证治 甲亢后期突眼证治三型 2 1突眼合并甲亢证治 鹘眼凝睛 二目炯炯有 神 目如脱状 如金鱼状 二目胀痛 球结膜充血 急躁 易怒 舌质红 苔黄厚 脉弦数 辨证 属肝胆火盛 火 热上冲二目 治以 清泻肝火 方药 龙胆泻肝汤加 减 重用车前子 勿忘祛湿 病变部位 肝脾 病性 开 始属实 日久为虚 2 2无甲亢突眼或发生于甲亢之后证治患者以球 结膜水肿 渗出为主 眼睑肿胀 并见倦怠乏力 舌质淡 胖 苔白腻 脉濡或缓等 辨证 属脾不健运 湿浊聚于 二目 治以 补气健脾祛湿 方药 二妙丸或五苓散 用药 黄芪 苍术 车前子 薏苡仁 茯苓 猪苓 白术 泽 泻 车前子等 2 3甲亢后期突眼证治证见眼干 眼胀 眼涩 流 泪 怕光 羞明 目突 复视 视物不清 甚则失明 体瘦 舌质红 少苔 脉弦细数 辨证 属肝肾阴虚 不能濡养 二目 治以 滋养肝肾 方药 杞菊地黄丸 桑叶 菊 花 熟地 山萸肉 山药 枸杞子 女贞子 石斛 白芍等 案2胡某 女 61 岁 2013 年5 月8 日初诊 患 者有甲状腺相关眼病 1 年半 于武警总医院手术 眶 减压术 上眼皮拉长术 现眼裂增宽 瞬目减少 右眼 充血 术后流泪不显 闭合不全 眼压不高 怕光无流 泪 反复测查甲功正常 曾服泼尼松龙半年已停药 25 d 二便调 饮食不慎便溏 球结膜明显水肿 CT 示睑肌 增厚 舌体瘦红 苔薄白 脉弦细 辨证 属肝肾不足 不能滋养二目 兼水湿停聚 药用 生地 15g 熟地 15 g 山萸肉 10 g 生山药 15 g 女贞子 15 g 石斛 15 g 车 前子 15 g 包煎桑叶 12 g 菊花 10 g 防风 6 g 上 7 剂 每日 1 剂 水煎 2 次分服 按初诊患者突眼 1 年半 眼裂增宽 瞬目减少 右眼充血 属肝火偏旺 日久伤阴 见右眼闭合不全 怕 光 球结膜水肿为湿浊停聚于二目之象 睑肌增厚是痰 瘀凝结于眼睑 以六味地黄丸中三补加女贞子 石斛 滋养肝肾之阴 佐以桑叶 菊花 清肝平肝 兼以防风疏 散风邪 内风外风兼治 车前子祛湿浊 二诊患者诸证 无明显变化 仍按上法治疗 三诊右眼球结膜充血减 轻 仍畏光 伴右眼涩痛 眼胀 属肝肾阴虚 不能滋养 二目 以炒白芍 女贞子 枸杞子 石斛滋阴 以白蒺 藜 防风疏散外邪 佐菊花 钩藤清热平肝 车前子利湿 浊 四诊患者右目涩痛已减轻 仍畏光 眼睑肿胀 以 上眼睑为甚 右眼已能闭合 球结膜水肿消失 舌淡体 瘦 苔根部薄白微腻 脉弦细弱 属气虚夹湿 肝阴不 足 以生黄芪补气为君 臣以五苓散加车前子健脾祛 湿 佐以当归 石斛 菊花 枸杞子养血 滋阴 清肝治 目 五诊患者右眼可闭合 眼球充血不明显 眼球转动 较前灵活 诸证好转 以脾虚湿盛兼肝火后期调理 继 服 1 个月后 诸症缓解 无复发 总结 良性突眼易愈 但恶性突眼难疗 现代医学 尚无较好的治疗药物及方法 刘教授认为恶性突眼的 病变脏腑主要在肝 脾 开始以肝为主 属实 以肝火为 主 日久以脾为主 兼伤肝肾之阴 属虚证 提出 1 目为肝之窍 泪为肝之热 医宗必读 发病初期 内因肝郁化火 肝胆火热上冲于二目 外可兼挟风热上 扰二目 着重从肝火 肝阳 肝风论治 多用菊花 神 农本草经 载 菊花 主诸风头眩 肿痛 目欲脱 泪 出 目欲脱或称目如脱状正是突眼中较重征象 2 诸湿肿满 皆属于脾 球结膜水肿 眼睑肿胀 睑肌 增厚等属脾虚湿浊内聚于二目 需从脾湿内聚考虑 车前子效显 药性论 载车前子能去风毒 肝中风热 毒风冲眼目 赤痛障翳 脑痛泪出 去心胸烦热 本 草纲目 曰 车前子 疗目赤肿痛 去风毒 肝中风热 毒风钻眼 赤痛眼浊 头痛 流泪 3 肝肾同源 眼 干 眼涩 羞明 怕光 视物不清属日久伤阴致肝肾阴 虚 阴液不能上濡 目精失养 勿忘养阴以治目 廖世 煌认为其病变脏腑主要与肝 脾 肾密切相关 3 4 治 疗同时 兼证的用药亦不容忽视 风伤阳窍 日久不愈 多兼外邪上扰空窍 易致眼痒 迎风流泪等 内风外风 合邪牵引目系而见目如脱状 目睛斜视等 5 灼加风 药 如防风 白蒺藜 蝉蜕 薄荷等 睑肌痉挛较重者可 稍加白芍敛肝缓急 对于有二目灼热较重者可加用钩 藤 清解肝热 以胀痛为主或见目珠夜痛者可重用夏枯 草 眼睑增厚者需软坚化痰散结可加入浙贝母 夏枯 草 连翘等 参考文献 1 汤玮 石勇铨 甲状腺相关眼病及新进展 J Modern Practical Medicine 2012 24 8 844 856 2 赵泽飞 赵咏桔 甲状腺相关眼病的治疗进展 J 国际内科学杂 志 2009 36 4 211 3 谢娟 李莎 廖世煌 廖世煌教授脏腑辨证治甲亢突眼经验撷要 J 中国中医药现代远程教育 2012 10 1 28 29 4 王雷 陈晓雯 张进军 等 固本消瘿汤治疗甲亢合并浸润性突眼 30 例临床观察 J 四川中医 2012 30 2 72 74 5 巩静 张忠茂 陈如泉 陈如泉教授治疗甲状腺相关眼病经验介绍 J 新中医 2012 44 3 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 殧 殧 殧 殧 159 161 牛博士降服三大皮肤顽症 全国著名的皮肤病专家牛富立出身于中医 世家 祖传秘方 雷公藤乌蛇丸 系列方剂传至 他已经 8 代 该秘方由 20 多种名贵中药组成 该药治疗牛皮癣 白癜风 鱼鳞病 根治灰指甲 和严重痤疮 具有无需忌口和外涂 见效快且能 最大限度抑制复发等特点 据不完全统计 服 用牛富立配制的系列方剂 10 年来未见复发者 就有 28600 余名 基层医生都说 牛富立 有 绝学 除顽癣 有妙方 牛博士研制的系列方 剂被中国中医研究院权威专家评为 治疗机理 明确 治疗方法