甲状腺乳头状癌的外科治疗探讨.pdf

李民 张利萍 吴新民 右美托咪啶在临床麻醉中应用 的研究进展 中国临床药理学杂志 罗恒茂 裴春明 鼻内镜手术中控制性降压麻醉后动 脉压心率与术野出血关系 耳鼻喉 头颈外科 收稿日期 论著 作者简介 王锡宏 副主任医师 通讯作者 陈炯 主任医师 教授 甲状腺乳头状癌的外科治疗探讨 王锡宏 陈炯 马小鹏 孔源 安徽医科大学附属省立医院 安徽省立医院普外科 合肥 摘要 目的 探讨甲状腺乳头状癌 的外科治疗相关问题 方法 对 例 手术治疗病例 临床资料进行回顾性分析 结果 对 例患者中发现 个癌灶 多灶性甲状腺癌 例 占 颈 部淋巴结转移 例 合并结节性甲状腺肿 桥本病 滤泡型腺瘤 例 手术方式包括 甲状腺患侧叶切除术 例 患侧全切加对侧大部分切除术 例 甲状腺全切 例 中央区淋巴清扫术 例 侧颈部淋巴清扫术 例 术后并发症发生率 术后 例同侧颈淋巴结转移 例对侧甲状腺出现癌 灶 结论 应根据 患者病变的不同部位及数目 单发 多发 及有无淋巴结转移采用相应的手术方式 关键词 甲状腺肿瘤 甲状腺切除术 回顾性研究 中图分类号 文献标识码 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 自 世纪 年代中期前苏联切尔诺贝利核电 站泄露事故以后 甲状腺癌是近 多年发病率增长 最快的实体恶性肿瘤 年均增长 目前已经 是占据女性恶性肿瘤第 位的常见肿瘤 甲状腺癌 中 左右是乳头状癌 手术是治疗甲状腺乳 头状癌的主要方法 目前有关甲状腺乳头状癌具体 的手术方式 甲状腺切除范围及颈部淋巴结的清扫 尚存有分歧 本文总结我院收治的甲状腺乳头状癌 患者 例临床资料 进一步探讨甲状腺乳头状癌 外科治疗相关问题 资料与方法 一般资料 我院自 年 月到 年 月收治 例甲状腺乳头状癌 男 例 女 例 年龄 岁 平均年龄 岁 病程最短 最 长 年 例患者均行手术治疗 经术中冰冻病 理或术后石蜡切片诊断 治疗方式 依据病灶部位 数量 单侧 双 侧 有无合并其他病灶 有否淋巴结肿大 超或 术前判断 或术中探查发现 决定手术方式 本 组 例中癌灶位于单侧 例 位于双侧的 例 癌灶位于单侧行患侧叶全切 例 癌灶位于单侧合 并同侧良性病变行患侧叶切除 例 癌灶位于单侧 合并同侧和对侧良性病变行患侧叶加对侧叶次全切 例 双侧甲状腺癌行双侧甲状腺全切 例 例均行中央区淋巴清扫术 合并同侧侧颈部淋巴结 转移行侧颈部淋巴清扫术 例 合并双侧侧颈部淋 巴结转移行双侧颈淋巴清扫术 例 结果 治疗结果 例共 个癌灶 其中 个 微癌灶 病灶最小 最大 多灶性甲状腺癌 例 占 双 侧甲状腺乳头状癌 例 淋巴结转移 例 合并良性病变结节性甲状腺肿 桥本 病 滤泡型腺瘤 例 其中仅合并同侧 良性病变 例 合并同侧和对侧良性病变 例 伴 肺转移 例 伴胸壁 肺 肋骨 坐骨转移 例 与 气管 颈内静脉和周围肌肉粘连 例 伴血管内癌 栓 例 手术后并发症 全组无住院及手术期间死亡 并发症的总发生率为 术后出现面 部和 或 手脚麻木 例 每日口服补钙 逐渐恢复正常 饮水呛咳 例 在术后 个 月恢复 例术后喉头水肿 呼吸困难行气管切开 术治疗后痊愈 预后 本组 例甲状腺癌患者术后随访 个月到 年半 平均随访时间 个月 例术后 个月颈部淋巴结复发行第 次手术治愈 例患者 术后对侧甲状腺出现癌灶 予以对侧甲状腺全切 讨论 甲状腺切除范围 对于甲状腺乳头状癌 选择 合理的手术方式十分重要 可有效减少手术后复发 和再次手术的风险 而我国目前尚无统一的切除范 围规范 于 年关于甲状腺癌的组织学分类标 准中规定 直径 的甲状腺癌为微小癌 本组 例 个病灶中有 个 微癌灶 术后常规病理检查有 例 的 为多灶性 例 为双侧 部分病 例术前 超 磁共振等影像学检查及术中探 查可能根本无法检测到这些小病灶 本组即有病理 检查发现直径仅为 多灶性的小癌灶 术前影 像学检查及术中探查均未发现 因此如未行双侧甲 状腺全切可能会导致癌残留 一些学者认为双侧甲 状腺全切可以明显降低术后甲状腺内癌肿残留的发 生 降低术后复发和再次手术的风险 我国结节性甲状腺肿及桥本病发生率较高 且 多弥漫发生于双侧甲状腺 而如果其恶变或合并甲 状腺癌患者 术前诊断较困难 往往肿瘤较大时才得 以诊断 美国甲状腺协会 指南 和欧洲共 识 均指出 一侧甲状腺癌的患者对侧甲状腺有结 节或其他病变时 建议行双侧甲状腺全切术 国内外仍有不少学者对甲状腺全切持保守态 度 认为除了病理确诊的双侧癌和远处转移需要放 射碘治疗者外 不宜行甲状腺全切除 笔者的手术原则是甲状腺肿瘤局限在一侧腺叶 内 特别是 以下的隐匿性癌 颈淋巴结没转移 中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 的征象 可做单侧甲状腺切除 如双侧均有癌灶 则 双侧甲状腺全切 如一侧为癌 对侧有良性占位 则 将癌灶侧甲状腺全切 对侧甲状腺次全切 颈淋巴结清扫范围 颈淋巴结清扫术是治疗 甲状腺乳头状癌淋巴结转移的有效办法 对明确有 淋巴结转移者行颈淋巴清扫 即治疗性颈淋巴清扫 是没有异议的 也有文献报道区域淋巴结转移对预 后无重要意义 且预防性淋巴结清扫和治疗性淋巴 结清扫比较 年 年生存率无明显差别 预 防性颈淋巴结清扫不能提高生存率 颈淋巴结清扫的范围 分为中央组 区淋巴 结 和侧颈部 以及 区淋巴结 中央 组 区淋巴结 和甲状腺位置相邻 关系密切 朱 永学等报道中央组淋巴结转移的概率达 切除甲状腺时 探查和清扫中央组淋巴结应作为常 规 另外 甲状腺手术同时清扫中央组淋巴结 无需 延长切口 不会造成容貌上的伤害 如果患者需要再 次手术时 气管旁必然有粘连 寻找喉返神经比较困 难 损伤的机会要增加 切除甲状腺时解剖喉返神 经 清扫气管旁淋巴结 可避免这种风险 侧颈部淋 巴清扫的手术切口长 严重影响了患者的容貌 也同 时带来颈肩部和耳部的麻木及感觉障碍 影响了头 部及肩部和上肢的运动 所以一般不主张行预防性 侧颈部淋巴清扫手术 本组部分病例经笔者手术的患者术前进行超声 会诊 与有经验的超声医生同时检查患者 确认甲 状腺癌病灶的部位 位于左 右甲状腺上极或下极 靠近气管或靠近血管 靠近甲状腺表面或背侧 病 灶数目 判断肿瘤的良恶性 当怀疑甲状腺肿块为恶 性时 检查病灶与周围组织的关系 有否突破包膜 有否侵犯肌肉 气管 食道甚至血管 用超声探 头沿颈内静脉从上向下探查侧颈部淋巴结 双侧都 必须查看 大致判断淋巴结性质 确认淋巴结的位置 气管旁 锁骨上 侧颈部 如淋巴较饱满 其内 有囊性变或钙化 当时就定位 便于术中寻找 手术 时 外科医生可根据术前彩色多普勒超声的指导 相 对容易地找到最可能是转移的淋巴结 送术中冰冻 如为阳性 则行侧颈部淋巴清扫术 手术并发症分析 甲状腺切除手术的主要并 发症是喉返神经损伤 甲状旁腺功能减退 术中常 规解剖喉返神经 可有效防止其损伤 术中辨认甲 状旁腺 注意保留 当手术涉及双侧甲状腺时 将患 侧叶全切 对侧保留后被膜及少量腺体 对保证甲状 旁腺的血液供应和防止误切非常有利 本组手术并 发症的总发生率为 术后出现面部 和 或手脚麻木 例 是由于甲状旁腺血液供应不足 或保留困难引起甲状旁腺功能减退导致血钙下降 每日口服补钙 逐渐恢复正常 饮水 呛咳 例 是由于肿瘤位于甲状腺上极 喉上神经非 常纤细 术中难以肉眼辨认 并且和甲状腺上血管位 置临近 在扎断甲状腺上血管时 造成喉上神经损 伤 患者在术后 月恢复 例由于患者颈部粗短 气管插管困难 手术时间超过 导致喉头水肿 呼吸困难行气管切开术后患者痊愈 总之 手术是甲状腺乳头状癌最有效的治疗方 法 关于手术方式争议仍然较大 对甲状腺乳头状 癌尤其是有淋巴结转移或有周围组织侵犯的患者来 说 外科医生术前超声会诊 做到术前胸有成竹 术 中有的放矢 缩短手术时间 减少手术并发症 特别 是触诊淋巴结不肿大但又有转移的患者 防止遗漏 手术应彻底