甲状腺乳头状癌手术方式与预后的分析.pdf

443 文章编号 0 2 5 8 5 8 9 8 2 0 0 4 0 6 0 4 4 3 0 3 甲状腺 乳头状 癌手 术 方式 与预后 的分 析 翁子毅 费哲为 吴克 瑾 吴增 斌 李方 明 全志 伟 上海第二医科大学新华 医院普外科 上海 2 0 0 0 9 2 临床 研 究 摘要 目的 探讨 甲状腺乳头状癌 P T C 术切 除范围 L j 预后 的关 系 方 法 对 1 2 4例经手术 病理 证实的 P T C患者进 行随访 根据分组与手术方式 术后复发和生存率进行 比较 行 Wi l c o x o n G e h a n 统 计分析 和 x 检 验 结果 1 低 危组淋 巴 结转移率明显低于高危组 P 0 0 1 3 而隐灶癌 明显低 于其他 P T C 两者 比较 有显著 差异 P 0 0 0 8 2 低 危组 5年 无瘤 生存率同高危组 比较 明显高于高危组 P 0 0 4 8 3 低危组隐灶癌 行单侧与双侧甲状腺切除 术后 均无复 发 4 颈淋 巴结 清扫与颈淋 巴结 切除 比较 术后复 发率和 5年生存 率无显著差 异 P 0 2 0 2 结论 1 对 低危组 P T C患者宜行 双侧 甲状腺 切除 对于隐灶癌 建议行 患侧腺叶切 除加峡部切除 2 低危组可 不行预 防性 颈淋 巴结清 扫 3 高危组应行双侧 甲状 腺切除 加颈 淋 巴结 清 扫 关键词 甲状腺乳头状癌 甲状腺切除 颈淋 巴结清扫 中圈分类号 R 7 3 6 1 文献标识码 A An a l y s i s o f s u r g e r y a n d pr o g no s i s i n p a pi l l a r y t h y r o i d c a r c i no ma s WENG Z I y i F EI Zh e w e i W U Ke j i n W U Z e n g b i n L I F a n g mi n g QrAN Zh i we i D e p a r t me n t o f G e n e r a l S u r g e r y X i n h u a Ho s p i t a l S h a n g h a i S e c o n d Me d i c a l U n i v e r s i t y S h a n g h a i 2 0 0 0 9 2 C h i n a Ab s t r a c t Ob j e c t i v e T o a s s e s s t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e p r o g n o s i s a n d t h y r o i d e c t o my i n s u r g e r y o f p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o ma P T C Me t h o d s We f o l l o w e d u p t h e 1 2 4 p a t i e n t s wi t h P T C a f t e r s u r g e ry C o mp a r e t h e o p e r a t i o n s r e c u r r e n c e s a n d s u r v i v a l r a t e i n d i f f e r e n t g r o u p s u s i n g t h e Wi l c o x o n G e h a n s t a t i s t i c a n d C h i S q u a r e t e s t Re s u l t s 1 S t a t i s t i c a l a n a l y s i s s h o we d t h a t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e o f l y m p h n o d e me t a s t a s i s be t we e n t h e l o w r i s k g r o u p a n d h i g h r i s k g r o u p o f P T C P 0 0 1 3 t h e l y mp h n o d e me t a s t a s i s r a t e o f t h e l o w r i s k g r o u p i s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h e h i g h r i s k g r o u p L i k e wi s e t h e l y mp h n o d e me t a s t a s i s r a t e o f o c c u l t t h y r o i d c a r c i n o ma O T C i s s i g n i f i c a n t l y l o we r t h a n o t h e r s t h e r e i s s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e P 0 0 0 8 2 C o mp a r i n g t h e 5 y e a r n o n t u mo r s u r v i v a l o f P T C t h e r a t e o f h i g h r i s k g r o u p i s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h e l o w r i s k g r o u p P 0 0 4 8 3 T h e r e a r e n o r e c u r r e n c e s o f o c c u l t t h y r o i d c a r c i n o ma s i n t h e l o w r i s k g r o u p a f t e r u n i l a t e r a l t h y r o i d e c t o my UT a s w e l l a s b i l a t e r a l t h y r o i d e c t o my B T 4 C o mp a r i n g wi t h n e c k d i s s e c t i o n ND a n d n o d e p i c k i n g NP t h e r e c u r r e n c e r a t e a n d 5 y e a r s u r v i v a l r a t e h a v e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e P 0 2 0 2 C o n c l u s i o n 1 F o r l o w r i s k p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o ma b i l a t e r a l t h y r o i d e c t o my i s t h e t r e a t me n t W e s u g g e s t u n i l a t e r a l l o b e c t o my an d i s t h me c t o my wo u l d t a k e f o r OTC 2 F o r l o w r i s k P TC we wo u l d n o t u n d e r t a k e p r e v e n t i v e n e c k d i s s e c t i o n 3 Bi l a t e r a l t h y r o i d e c t o my a n d n e c k d i s s e c t i o n wo u l d b e t h e c h o i c e f o r hi g h r i s k PT C Ke y wo r d s p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o ma t h y r o i d e c t o my n e c k d i s s e c t i o n 甲 状 腺 乳 头 状 癌 p a p i l l a r y t h y r o i d C a r C 1 n o ma P T C 约 占甲 状 腺 癌 的 8 0 主要 的 治疗 手 段 是 手 术 手 术切 除 范 围 各异 或 行 单 侧 甲状 腺 腺 叶切 除 或 行双侧 甲状 腺 切 除 甚或 加 行 颈 淋 巴 结 清 扫 鉴 作者简介 I 翁子毅 1 9 6 9一 男 广东潮阳人 主治医师 学士 于 P T C 的恶 性 程 度低 病 程 发 展 缓慢 术 后 复 发 率 低 5年生存 率高 因此有 关 甲状 腺 的切 除 范 围及 颈 淋 巴结 清 扫 与 否 国 内外 意见 不 一 本文 通 过 1 2 4 例 经手 术治疗 的 甲状 腺 乳 头状 癌患 者 术后 疗效 的分 析 结 合近年 来国 内外 的文 献报 道作 一探讨 V S 报 u a 学 e 学 M 大 乖 医 a 二 第 海 七 a A 维普资讯 上海第二医 科大学学报 临床资料 一 般 资料 1 9 9 4年 1月 1日至 2 0 0 2年 l 2月 3 1 日 本 院外 科 经 手 术 及 病 理 证 实 的 甲状 腺 乳 头 状 癌 患 者 1 2 4 例 男性 2 6例 女 性 9 8例 男 女 比 例 为 l 3 7 7 平均 年龄 4 3 0 0 4 l 3 0 0 岁 最小 l 7岁 最 大 7 7岁 其 中 l 4例 为 双侧 P r c 手 术方式单侧 甲状腺 切 除 u T 包 括 单侧 腺 叶 切 除加峡部 切 除 1 1例 双侧 甲状 腺 切 除 B T 包 括 甲 状 腺全切 除和次全 切除 患侧 甲状腺腺 叶切除 加 峡部 切除 及对侧腺 叶次 全切 除 l 1 3例 其 中同时行 颈淋 巴 结 清扫 N D 1 J 例 仅切 除肿大 淋 巴结 N P 8例 随访 方 式 为 信 函 电 话 及 门诊 随 访 期 3月 9年 平 均 4 2 3年 随访 5年 以上 6 3例 统计 方 法根 据 分 组 与手 术 方 式 术 后 复 发和 生 存率进 行 比较 行 Wi l c o x o n G e h a n 统计 分 析 和 x 检验 结 果 肿 瘤大 小 与 复 发 及 淋 巴结 转 移 低 危 组 中 隐 灶 癌 T 直径 l c m 2 8例 淋 巴结 转 移 率 3 5 7 1 2 8例 T 组 l 0 8 l 4 3 7例 其 中 T N 组行 单 侧 甲状腺 腺 叶切 除 3例 局 部复 发 l例 高 危组 中 P T C的 T 淋 巴结 转 移率 5 8 8 1 l 7 例 T 组 2 0 8 3 5 2 4例 T 组 4 5 4 5 5 1 l 例 T 组 6 0 0 0 3 5例 由此 可 见 随着 肿 瘤 的 增 长 淋 巴结转 移 率 也上 升 另有 2例 远 处 转 移 包 括 l 例 肺转 移 l例 肾上腺 转移 而在 T N 组 中有 l 例局部 复 发 两组 比较 发现 随着 肿瘤 的增 长 淋 巴结 转 移 率 上 升 低 危组 明显 低 于高危 组 J D 0 0 1 3 而隐 灶 癌 明显低 于其 他 P T C 两 者 比较 差 异 有 显 著 意 义 P 0 0 0 8 手术方式与预后两组术式选择 与预后见表 l 2 1 2 4例 P T C 低 危组 5年 无瘤 生存 率 9 6 0 0 高 危组 8 7 4 2 两 组 比较 低 危 组 明显 高于 高 危 组 P 0 0 4 8 附 图 低危 组 隐灶癌 T N M 行 u 1 1 与 B T 术 后无 一 复发 而在 T N M 组 则 有 显著 差 异 行 单 侧 甲状腺 腺 叶切除 4例 中 即有 2例 复 发 包 括 1 例 局 部复 发 1例 淋 巴结转 移 行 双侧 甲状 腺 切 除 4 8例 无 一复 发 两组 病例 中单 侧 P T C行 双 侧 甲状 腺切 除 术 后 病 理 证 实 对 侧 肿 瘤 转 移 者 有 8 例 转 移 率 7 2 7 其 中 低 危 组 T N 3例 高 危 组 T N 5 例 两组 病 例 中行 N D与 N P 比较 术 后 复 发 率 和 5 年 生存 率亦 无 显 著差 异 P 0 2 0 2 1 2 4例 病 人 无 l例 死亡 随访 超 过 5年 者 6 3例 术 后 复 发 7例 再 手 术方 式详 见表 l 2 表 1 低 危组术式分析 II 6 5 Ta b 1 Op e r a t i o n an a l y s i s i n l o w r i s k g r o up n 6 7 c a s e s o f me t a s t a s i s i n c o n t r a a t e r a t h y r o i d l o a l r e c u r r e n c e 表 2高 危 组 术 式 分 析 n 5 9 Ta b 2 Ope r a t i o n a n a l y s i s i n hi g h r i s k g r o u p f l 5 9 U T B T B T NP B T ND Tl N0 M 1 r 2N J M l TI NlM l T2NlM l T N l Ml l T N l Ml l T4Nl l M l r Nl M l M B T ND NP NP ND UT 2 c a s e s d i s t a n t me t a s t a s i s i n c l u d i n g l u n g a n d a d r e n a l g l a n d r e s p e c t i v e l y c a s e s o f me t a s t a s i s i n c o n t r a l a t e r a l t h y r o i d l o c a l r e c u r r e n c e 附 图P T C 5年 生 存 率 分 析 Fi g An a l y s i s o f 5 y e a r s ur v i v a l r a t e o f PTC 1 l o w r i s k g r o u p 2 h i g h r i s k g r n u p 讨 论 甲状 腺切 除 范 围P T C约 占 甲状 腺 癌 的 8 0 预 后较 好 Ma z z a f e r r i 等 报 道 低 危 组 P T C 2 0年 0 l O 1 O l 1 l O 协 一 一 一 一 2 6 2 一 一 一 一 一 一 一 一 维普资讯 翁子毅 等 甲状 腺乳头状癌 手术方式 与预后的分析 随访 病 死率 在 2 5 复 发率 约 1 0 目前 对 双 侧腺 叶 肿瘤 肿 瘤 向 甲状 腺 外 侵 犯 或 高危 组 P T C行 全 甲状 腺 切除 已达 成 共识 但 对 低 危组 P T C患 者 的 治疗 则有 争 论 D e G r o o t 等 报 道 切除 范 围 小 于 甲状 腺 全 或 次全 切 除 术 的患 者 有 较 高 的 复发 率 和 死 亡 率 H a y等 根 据 A ME S预 后 分 级 系统 对 低 危 P T C患 者 的局部 复 发 和 淋 巴结 及远 处转 移 进 行 研 究 发 现 单 侧 腺 叶 切 除 较 双 侧 有 更 高 的 局 部 复 发 1 4 和局 部 淋 巴 转 移 1 9 P0 2 S c h l u m b e r g e r 则认 为 直 径 1 5 C B 的单 发 病灶 且 限 于腺 叶 内的低 危 P T C 一 侧 腺 叶 切除 可 以考 虑 直 径 l c m 的隐灶 癌 O T C 一 叶切 除 即可 在 本 组 中 低 危 组 隐 灶癌 T N M 2 7例 行 U T 7例 和 B T 2 0例 均无 复发 而 在 T N M 组 则 有 显 著 差 异 单 侧 P T C行 B T术后 病理证 实对 侧 肿瘤 转 移者 3例 均 在 T 组 转 移率 8 1 1 故 我 们 认 为 低 危 组 P T C 宜 行 B T 对 O T C建议 行 患 侧 腺 叶 切 除 加峡 部 切 除 内镜 下 行 甲 状 腺切 除 尤其在 隐灶 癌是一 个发展 方 向 颈部 淋 巴 结 清 扫P T C 未扪 及 肿 大 淋 巴 结 者 不 主张 行预 防性 颈 淋 巴结 清 扫 临 床 上 隐 匿性 淋 巴 转移 的病 人 7 4 I 治 疗 可 成 功 总 的 生 存 率 超 过 9 0 在低 危组 P T C 研 究 报 道 预 防性 颈 淋 巴 结 清 扫 和颈 淋 巴结 切 除 切 除 可扪 及 的 肿 大淋 巴结 N P 其 生存 率 是 相 同 的 对 高危 组 病 人 仍 提 倡 行 功能 性 颈淋 巴结清 扫 术 N o g u c h i 等 也 证实 对 肿 瘤侵 犯包 膜 外 的 6 0岁 以上 的女 性 病 人 功 能 性 颈 淋 巴结 清 扫 术 是 有 益 的 本 组 病 例 中 行 N D 与 N P 比 较 术后 复 发率 和 5年 生 存 率 差 异 亦 无 显 著 意 义 P 0 2 0 2 从 结 果 中 也 可 以 发 现 对 于 低 危 组 P T C 可不 行 预 防性 颈 淋 巴结 清 扫 对 于 高 危 组 P T C应 行 N D 随着 前 哨淋 巴结 研 究 的 深 入 相 信 对 颈 部 淋 巴 结 清扫 是 一个 判 断标 准 复发再 手 术 甲状 腺 癌 术后 复 发 率 约 1 0 本 组 中为 7 2 6 由 于 P T C属 低 度恶 性 发 展缓 慢 所 以再 次 手 术 是 必 要 的 二 次 手 术 不 宜 拖 延 最 好 不 超 过 3个 月 手 术 方 式 应 根 据 首 次 手 术 方 式 病 人 的检查情 况 及类 型 综 合 分 析 对 颈 部 可 触 及 肿 大 淋 巴结 或 探 及 同 侧 颈 部 有 淋 巴结 肿 大 者 做 同侧 改 良 式 颈淋 巴结 清 扫 有 远 处 转 移 者 行 甲状 腺 全 切 除 后 放 射碘 治 疗 亦 能 取 得 较 好 效 果 本 组 中 9例 复 发者 均行 B T 对 颈部 淋 巴结 肿大 者 做 同侧 改 良式 颈 淋 巴结清扫 其 中 3例仅 及孤立 肿大 淋 巴结 行 N P 总之 在 B超及细针 穿刺细 胞学检查 日益普 及 的情 况 下 甲状 腺 癌 得 以早 期 诊 断 和 早期 治 疗 我 们 提倡 根据 肿瘤 的病 理 及 肿 瘤 分级 对 P T C行 个 体 化 的 治疗 1 对 低危 组 P T C宜行 B T 对 于 O T C 建 议 行 患 侧腺 叶切 除加峡 部切 除 2 低 危组 P T C可不行 预防 性 颈 淋 巴结 清扫 3 高危组 P T C 应行 B T N D 参考文献 1 M a z z a f e r r i E I J h i a n g S M L o n g t e r n i m p a c t o f i n i t i a l s u r g i c a l a n d me d ic a l t h e r a p y o n p a p i l l a r y a n d fo l l i c u l a r t h y r o i d c a n c e r J A n J Me d 1 9 9 4 9 7 5 41 8 4 2 8 2 D e G r o o t L J K a p l a n E L M C o r mi e k M e t a l N a t u r a l h i s t o ry t r e a t me n t a n d o u r s e o f p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o m a J J C t i n E n d o e r i n o l Me t a b 1 9 9 0 7 1 2 41 4 4 2 4 3 L o h KC G r e e n s p a n F S G e e L e t a l P a t h o l o g i c t u n l o r n o d e I ll e t a s t a s i s 1 TNM s t a g i n g f o r p a p i l l a r y a n d fol l i c u l a r t h y r o i d e a r c i n o m a s a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f 7 0 0 p a t i e n t s J J C l i n E n d o c r i n o l Me t a s 1 9 9 7 8 2 1 1 3 5 5 3 3 5 6 2 4 H a y I D C e t a l P r e d i c t i n g o u t c o n l e i n p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o ma d e v e l o p me n t o f a r e l i a b l e p r o g n o s t i s c o r i n g s y s t e m i n a c o h o r t o f 1 7 7 9 p a t i e n t s s u r g i c a l l y t r e a t e d a t o n e i n s t i t u t i o b d ur i n g 1 9 4 0 t h l o u g h 1 9 8 9 J j S u r g e r y 1 9 9 3 1 1 4 6 1 0 5 0 1 0 5 8 5 C a d y B S e d g w i t k C E Me i s s n e r WA e t a l R i s k f a c t o r a n a l y s i s i n d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r J C a n c e r 1 9 7 9 4 3 3 8 1 0 820 6 H a