术中冰冻切片不能确诊的甲状腺癌的诊断与治疗.pdf

中国 金 压 Q 生 旦筮 2 0鲞筮 塑 丛 些 塑 婴 0 l 术 中冰冻切片不能确诊的甲状腺癌 的诊断与治疗 章庆华刘广成 沈建生黄 勇波邹 国杰 搞要 目的 探讨临床高度怀疑甲状腺癌而术中冰冻切 片不能确诊的甲状腺癌的诊断和治疗对策 方法 回顾分析我院 1 9例临床高度怀疑甲状腺癌而术中冰冻切片阴性的临床资料 结果术 中冰冻切 片不能确 诊的甲状腺癌 1 9例 术后石蜡切片证实为癌 其 中3例行一期患叶全切 峡部切除术 1 例加同侧颈前淋 巴结清扫术 二期患叶全切 峡部切 除 对侧 甲状腺 次全切 除 术 1 3例 双侧 甲状腺全切 峡部 切 除术 2 例 全组淋 巴结清扫 5例 随访 2例术后 1 2年复发而行第三次手术 1 例术后 5年死于心衰 余无复发 转移 一期和二期手术的并发症有显著性差异 结论具有高危因素而冰冻切片不能确诊的甲状腺癌行一 期 患叶全切 峡 部切 除术是较 为理 想的选择 并可减 少并发症 的发 生 关键词 甲状腺肿瘤 诊断 病理学检查 甲状腺肿瘤 治疗 中图分类号l R 7 3 6 1 文献标识码l B 文章编号l 1 0 0 8 6 3 1 5 2 0 0 4 O 1 0 0 5 4 0 2 术中冰冻切片对于临床高度怀疑 甲状腺癌的诊 断是 目前最 可靠 的方法 外科 医生常根据其结 果来 决定手术方式 但有时由于冰冻切 片的假阴性 造成 二次手术 甚至治疗失败 影 响预后 因此如何根据 冰冻切片的结 果 结合 临床及 术 中情况做 出正确 的 诊断和治疗 已成为外科 医生关注 的焦点 1资料与方法 1 1 一般资料本组 l 9例术前 术中未能确诊 的 甲状腺癌患者 中 男 5例 女 l 4例 年龄 2 O一7 O岁 平均 4 1 9岁 其 中 3 O岁以下 6例 6 O岁以上 4例 1 7例均以颈部肿物就诊 1例为外院转人 1例为 甲 状腺瘤摘除术后 1 O年 其 中 1 例伴胸 闷 心悸 6例 为肿物在数月 内突然增大 发现颈部肿物至就诊时 间为 2天 8年 肿物位于左侧 1 O例 右侧 8例 双 侧 1例 肿物大小在 2 8 e m 1 2 B超检查结果所有病例均行 B超检查 提示 腺瘤 7 例 混合性肿物5例 多发结节3例 不排除甲 状腺癌 5例 颈部淋 巴结肿大 3例 1 3 术 中冰冻病理结果腺瘤样结节 7例 结节性 甲状腺肿 5例 上皮细胞增生活跃或少量异形细胞 4 例 不排除甲状腺癌 3 例 其中4例肉眼观高度可疑 为甲状腺癌 1 4手术方 法一期 手术行 患 叶次 全切除术 1 4 作 者单位 5 2 5 0 1 1广东 省茂 名市 广东 医学院第三附属 医院 普外科 论 著 例 双侧次全切除术 1例 3例行一期患叶全切 峡 部切除术 1 例加同侧颈前淋 巴结清扫术 二期患叶 全切 峡部切除 对侧 甲状 腺次全切除术 1 3例 双 侧 甲状腺全切 峡部切除术 2例 全组淋巴结清扫 5 例 再次手术 间隔时间为 4天 1 个月 2结 果 2 1 术后石蜡切片结果未分化癌 1例 乳头状癌 1 3例 其中侵犯包膜或血 管 1例 滤泡状癌 5例 其 中侵犯包膜或血管 2例 淋巴结 5例 2 2 手术并发症一期手术患者中 喉返神经损伤 1 例 3个月后缓解 伤 口甲级愈合 二期手术患者 中 喉返神经损伤 2例 甲状旁腺功能低下 2例 经处 理 3个月至 1年左 右恢复 切 口部分患者为 乙级愈 合 术后并发症有明显差异 P 0 0 5 2 3 随访随访 0 5 1 0年 1例 2 O岁女性未分 化癌患者术后行放疗 1年后淋 巴结复发 行第三次 手术 并长期 口服 甲状腺素片 至今 1 年余无复发及 转移 1例 2年后复发 1 例于术后 5年死 于心衰 余无复发及死亡 术后均长期 口服甲状腺素片 3 讨论 3 1 甲状腺癌的高危 因素 甲状 腺癌 的诊断有 时 非常困难 即便 是 目前公认 为最 可靠 的术 中冰冻切 片亦有一定的误诊率 可达 2 9 我院同期冰 冻切片误诊率为 3 5 2 1 9 5 4 尤其是对于分化 良 好 的乳头状癌及滤 泡状 癌 的误诊率更 高 本 组为 9 5 1 9 2 0 与文献报告相符 因此 我们结合本 维普资讯 CDD CDD CDD CDD 中国综合临床 2 0 0 4年 1月第 2 0卷第 1期C l i n ic a l M e d i c i n e o f C h i n a J a n u a r y 2 0 0 4 V o 1 2 0 N o 1 组经验认为有 以下情况应高 度怀 疑 甲状腺癌 青 少年或成年男性的单个甲状腺结节 短期内迅速 增大的实性结节 质硬 甚至粘连 固定 出现颈部 区域淋 巴结肿大 若 甲状腺未扪及结节 应行颈部淋 巴结活检 B超提示混合性或实性肿物 内部回声 不均匀或有声晕 术中切除的大体标本见肿物无 包膜 境界不清 切面呈灰 白色 稍 凹陷 质脆硬 或 棕黄色 中央部致密灶或坏死 少数囊 性变 内含胶 质 囊 内有乳头样增生物或钙化灶 3 2 再次手术 的范 围根治性 切除是 目前 甲状腺 癌最佳的治疗方法 j 杨 向东等 认 为再次手术仍 能提高生存率 3 2 1 原发灶的处理 分化型甲状 腺癌 包括乳 头状癌及滤泡状癌 我们认为再次手术时对 于原发 灶行残叶全切 峡部切除加或不加对侧 甲状腺次全 切除术 双侧 甲状 腺癌行双侧残 叶全切即可达到根 治性切 除 的 目的 未分 化癌 由于大 多数发 展较 快 预后差 一般采用非手术治疗 吕新生等认为尽 可能行根治术 术后再补充放射治疗则效果较好 而 非根治者生存期很少超过 1 年 本组 1 例在行双侧 甲状腺全切后放疗 并长期 口服 甲状腺素片 至今 巳 存活 2年余 3 2 2 颈淋 巴结清扫据研究发现 淋 巴结转移增 加 了以后淋 巴结复发 机率 但不会 影响患者的生存 率 因此 我们根据 B超及临床和术 中探查 的情 况选择根治性颈廓清或功能性颈廓清或淋 巴结摘除 术 无淋巴结肿大者不行颈淋 巴清扫术 以免影 响功 能与美观 3 3 患叶全切 峡部切除术具 有高危 因素而冰 冻切片阴性 甲状腺癌的外科处理在临床工作中经常 会遇到临床高度怀疑甲瘤而术中冰冻切片不能确诊 的病例 其外科处理 目前亦存在分歧 有人主张二 期手术 本组病例中有4例 2 1 5 综合病史及术 中情况高度怀疑甲状腺癌者 我们采用一期患叶全 5 5 切 峡部切除术 其 中 l 例发现颈前淋巴结肿大 加 行同侧颈前淋 巴结 清扫 术后 随访无复 发转移 最 后石蜡切片证实为癌 分析本组病例我们认为 术 前仔细询问病史 体格检查 术中仔细观察大体标本 及切面特点 结合 B超等辅助检查 对于具有高危因 素而冰冻切片阴性的 甲状腺结 节常规行患叶全切 峡部切除是 可行 的 既使 术后 石蜡 切片证 实为 良 性 亦不至于产生严重后果 若为恶性 亦避免 了不 恰 当手术处理后 的再 次及多次手术 减少 了并 发症 的发生 有报告 5年和 l 0年生存 率可达 1 0 0 且 副作用少 3 4 再手术的间隔时间及并发症 被误诊 的 甲状 腺癌由于一期手术后 产生的组织水肿 广泛 粘连而 致的正常解剖结构不清 甲状旁腺和喉返神经位置 的变异 常易导致喉返神经损伤 1 0 5 甲状旁腺 功能低下 1 0 5 及切 口愈合不良等并发症的发 生 为减少并 发症 的发生又不 至于影 响根治效果 再次手术最好 的时机是一期手 术后 2 4周内进行 并全程解剖喉返神经 参考文献 1 王杰 杨春育 甲状腺癌术中冷冻切片病理检查的可靠性分析 j 实用外科 杂志 1 9 8 9 9 4 1 8 5 1 8 6 2 K i n g s t o k G W R o l e o f f r o z e n s e c t i o n a n d c l i n i c a l p a r a m e t e r s i n d i s t i n g uis h i n g b e n i g n f r o m ma h g na nt f o l l i c ul a r n e o p l a s m o f t h e t h y o i d J A n J D U l r g 1 9 9 2 1 4 6 1 1 46 1 4 9 3 颐大镛 何亮家 分化型甲状腺癌的术式与再手术 J 中国实 用外科杂志 1 9 9 5 1 5 2 1 1 2 1 1 3 4 杨向东 王圣应 甲状腺癌 7 2例再 手术临床分析 蚌埠 医学 院学报 1 9 9 9 2 4 6 1 2 5 1 2 6 5 K e b e b e w E C l a r k O H Di ff e r e n ti a t e d t h y r o i d c K n c e r c o m p l e te r a t io n a l a p p r o a c h J 3 W o d d S u r g 2 0 0 0 2 4 8 9 4 2 9 5 1 6 区深明 陈福进 单侧甲状 腺肿块 结节 的诊断 和治疗 j 肿 瘤防治研究 1 9 8 0 5 1 8 2 1 收稿