甲状腺手术中喉返神经显露与否与术后喉返神经损伤临床.pdf

浙江创伤外科2011年4月第16卷第2期ZHJJTraumatic April 2011 Vol 16 No 2 摘要 目的对比分析术中显露喉返神经与否与术后喉返神经损伤的关系 方法选取本院外科自2004年5月至2010年10月收 治的852例甲状腺疾病患者 分为显露喉返神经组 A组 和未显露喉返神经组 B组 并比较其术后喉返神经损伤情况 结果AB两组均 无双侧喉返神经损伤病例 显露组RLN损伤发生率低于未显露组 统计学比较有意义 2 5 89 P 0 05 术后随访8个月喉返神经损伤患者恢 复结果显露组较未显露组恢复效果好 统计学比较有差异 2 15 02 P 0 001 结论术中显露喉返神经能减少术中喉返神经的损伤率 是 有效 安全 可行的 关键词 喉返神经 显露 甲状腺 中图分类号 R653 文献标识码 A 甲状腺手术中喉返神经显露与否与术后 喉返神经损伤临床对比分析 杨予丹 诊治分析 作者单位 322000义乌 浙江省义乌市 中医院 喉返神经 recurrent laryngeal nerve RLN 损伤是甲状腺手术严重的并发症 之一 一旦发生将导致患者永久性声嘶 甚至出现呼吸困难 损伤一侧喉返神经 可引起声音嘶哑 损伤两侧可致呛咳 误 吸 声嘶 呼吸困难 甚至窒息死亡 国外 文献报道发生率为2 17 1 因此保 护喉返神经是各类甲状腺手术的重要目 标之一 对于术中是否解剖喉返神经 目 前尚存争论 有文献报道 开放手术中常 规显露该神经可以将损伤的发生率由 1 1 降至0 4 2 本文回顾分析本院自 2004年5月至2010年10月收治的852 例甲状腺疾病患者 现报告如下 1资料与方法 1 1一般资料 本组实验选取本院自 2004年5月至2010年10月收治的852 易达到解剖复位 并且在牢固内固定下 可早期功能锻炼 3 2手术时机 三踝骨折可在伤后数小 时内发生肿胀 如手术在伤后8小时内 进行 肿胀几乎全是血肿 组织水肿尚未 形成 皮肤张力性水疱未出现 此时手术 容易操作 预后效果好 如水肿与皮肤张 力性水疱已发生 4 此时手术增加了手术 感染机会 应积极处理踝关节的肿胀 皮 肤张力性水疱 手术约推迟到1周以上 从骨折愈合率上分析 两周内手术的病 例并没有因为手术时机延长增加骨不 连 术前较长时间等待 增加了患者的痛 苦 因此应争取在伤后8小时内 即在肿 胀高峰前行手术治疗 3 3外踝的完整 对维持踝关节的稳定 十分重要 Yablon氏等人注意到距骨移 位是距骨随着外踝移位 因此外踝是移 位踝关节骨折复位的关键 若腓骨远端 复位不良 可造成距骨外移 外翻倾斜 踝 关节稳定性差 距骨外移1mm 胫距关 节接触面积平均减少42 5 使关节软骨 局部承受压力增加36 易发展为退行 性骨关节炎 本组病例中有2例均系外 踝复位不良而致创伤性骨关节炎 故笔 者认为早期处理腓骨远端骨折 使其解 剖复位 对减少创伤性骨关节炎的发病 率起至关重要的作用 同时在对腓骨远 端进行内固定时 应注意到恢复外踝与 腓骨干10 15 的外翻角 不应使此角变 小 否则导致踝穴变窄 影响踝关节功能 3 4对于下胫联合分离的固定存有许 多争议 有人认为内外踝固定可靠 可不 需固定下胫腓联合 通过对本病例的观 察 笔者认为 踝关节的稳定需要有结构 完整的踝穴 而踝穴依赖下胫腓联合保 持其完整性 故当下胫腓联合分离合并 踝关节内侧结构损伤时 固定腓骨后术 中探查下胫腓关节仍松弛时 以及陈旧 性踝关节骨折和Maisonneuve骨折时 必 需固定下胫腓联合 以保持踝关节的稳 定 值得强调的是 固定下胫腓联合的螺 钉需在8 12周时取出 否则可致下胫腓 间骨化 断钉等并发症 本 组 病 例 优 良 率 达97 06 有 2 94 效果不佳 均为早期保守治疗达不 到解剖复位所致踝关节畸形 晚期手术 解剖复位困难 故建议对新鲜踝关节骨 折如保守治疗达不到解剖复位 应尽早 手术以恢复踝关节的完整性 参考文献 1谭晓毅 杜远立 王万宏 等 手术治疗腓 骨上段骨折并下胫腓联合分离的踝关节 骨折 J 中国骨伤 2005 18 7 426 2郑永忠 踝关节骨折的手术治疗分析 J 中华创伤骨科杂志 2005 7 7 697 698 3Leeds HC Ehrlich MG Instability of the distaltibiofibularsyndesmosisafter bimalleolar and trimalleolar ankle fracture J J Bone Joint Surg Am 1984 66 4 490 503 4王桂生 骨科手术学 M 北京 人民卫生 出版社 1991 270 5毛宾尧 足外科 M 北京 人民卫生出版 社 1991 129 收稿日期 2010 03 17 编辑 李谷 229 浙江创伤外科2011年4月第16卷第2期ZHJJTraumatic April 2011 Vol 16 No 2 表1AB两组患者一般资料 组别男性女性平均年龄 A组 n 457 8437334 5 B组 n 395 9729838 9 表2AB两组术后RLN损伤及恢复情况 组别n 术后损伤术后8个月声带恢复 正常RLN损伤正常永久损伤 显露组 A组 457452550 未显露组 B组 3953841138 例甲状腺疾病患者 其中男181例 女 671例 年龄19 75岁 平均37 6岁 单 纯性甲状腺腺瘤182例 结节性甲状腺 肿385例 甲状腺乳头状癌4例 甲亢 281例 所有患者分为显露喉返神经组 A组 和未显露喉返神经组 B组 AB 两组一般资料见表1 A组单纯性甲状 腺腺瘤100例 结节性甲状腺肿255例 甲状腺乳头状癌1例 甲亢101例 B组 单纯性甲状腺腺瘤82例 结节性甲状腺 肿130例 甲状腺乳头状癌3例 甲亢 180例 术前患者均采用间接喉镜检查 声带活动情况 术后观察发声情况 必要 时做喉镜复查 1 2手术方法 仰卧位采用颈丛麻醉 常规暴露甲状腺 手术方法分离甲状腺 在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进 行 紧贴甲状腺固有膜操作 A组显露喉 返神经 紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧 带 然后紧贴腺体将上动脉结扎切断 同 样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉 显露喉返神经解剖三角 上边为甲状腺 下动脉 外边为颈总动脉 内边为气管 结扎和切断动脉 继续向上分离 追踪喉 返神经 直到咽下缩肌的环咽部 术中根 据甲状腺切除范围和是否行淋巴结清扫 来决定是否需要全程显露喉返神经 B 组不显露喉返神经 保留甲状腺后包膜 或部分正常的甲状腺 充分止血后再作 切除 对于甲状腺癌 一般先行淋巴结清 扫 然后在全切甲状腺侧叶同时对喉返 神经加以保护 1 3统计方法 应用统计软件SPSS13 0 率比较用四格表 2检验 P 0 05认为差 异有统计学意义 2结果 AB两组均无双侧喉返神经损伤病 例 发声喉返神经损伤及8个月后声带 恢复情况见表2 全组病例中RLN损伤 率为1 88 16 852 显露组RLN损伤 率为1 09 5 457 未显露组RLN损 伤率为2 78 11 395 显露组RLN损 伤发生率低于未显露组 统计学比较有 意义 2 5 89 P 0 05 术后8个月随访 显露组5例RLN损伤患者喉镜检查声 带活动均恢复正常 未显露组3例恢复 正常 8例患者永久性损伤 8个月后喉 返神经损伤患者恢复结果显露组较未显 露组恢复效果好 统计学比较有差异 2 15 02 P 0 001 3讨论 喉返神经损伤的原因很多 Wanger 3 等统计国外10篇文献报道共20283例 甲状腺手术 发生RLN损伤1221例 占 6 0 本组RLN损伤发生率为3 66 分析RLN损伤的原因 与病变位置有 关 当病变位于甲状腺背侧时 易损伤喉 返神经甲状腺手术切除范围越大喉返神 经损伤率越高 Tohmushc等 4 对大宗病 例的研究发现 双侧甲状腺次全切除 一 侧叶全切除加对侧次全切除及全甲状腺 切除者 永久性喉返神经损伤率分别为 0 8 1 4 和2 3 本组资料中 RLN损 伤多发生在本中心成立的初期 2年 内 随着经验的积累 RLN损伤发生率 明显减少 甲状腺手术时是否必须常规显露 RLN 目前仍有争论 有学者认为RLN 变异较多 保护喉返神经解剖区的方法 不可靠 只有显露RLN才能真正达到保 护 的 目 的 手 术操 作 时也 更 加 安 全 Wanger等 3 报道 显露RLN发生声带麻 痹者为2 7 未显露RLN发生声带麻 痹者达7 9 有学者认为 恰恰在暴露 喉返神经时增加损伤神经的机会 因此 应采用RLN解剖区域保护法保护RLN 就本组病例而言 暴露RLN组显著降低 术后RLN的损伤率 和术后8个月RLN 损伤的恢复率 因此 笔者认为 术中暴 露RLN是有效 安全 可行的 腔镜下甲状腺切除由于其卓越的美 容效果目前越来越受到患者的青睐 鉴 于选择行此类手术的患者对生活质量要 求高 术中保护喉返神经则具有更重要 的意义 腔镜手术由于术野相对干净 加 上本身的放大作用应该具有更高的安全 性 但术后喉返神经一过性麻痹的发生 率仍达3 6 5 因此术中显露神经非常 必要 腹腔镜手术中可利用气管前间隙 甲状腺下动脉等可识别的解剖结构显露 喉返神经 但腹腔镜 甲状腺手术需要娴熟 的操作和较昂贵的器 械支持 目前推广尚 存在困难 参考文献 1Ardito G Revelli L D Alatri L et al Revi aited anatomy of the recurrent laryngeal nerves J Am J Surg 2004 187 2 249 253 2Hermann M Hermann M Alk G et al La ryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases effect of nerve dis section and impact of individual surgeon in more than 27000 nerves at risk J Ann Surg 2002 235 2 261 268 3Wanger Hb Seiler C Recurernt nerve palsy after thynoid gland surgeyr J Br J Surg 1994 81 2 934 94 4Thomusch O Sekulla C Dralle H Is prima ry total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter Results of a prospec tive quality assurance study of 45 hospital offering diff