院内获得性肺炎诊治指南(美国2005年)要点与解读.pdf

作者单位 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 上海 200080 E mail xzhou53 1631com 诊断治疗指南评介 美国2005年院内获得性肺炎诊治 指南要点与解读 周 新 文章编号 1005 2194 2006 04 0295 03 中图分类号 R5 文献标识码 A 2004 10美国胸科学会 ATS 和美国感染病学会 I DSA 的10多位专家共同对1996年ATS颁布的院内获 得性肺炎 HAP 诊治指南进行了重新修订 经过讨论 达成了共识 制订了新版HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 和健康护理 医疗 相关肺炎 HCAP 诊治指南 简称 HAP诊治指南 并于2005年初在美国呼吸和监护医 学杂志上正式发表 1 通过近年来大量的临床研究与实 践 取得了许多防治HAP的循证医学依据 在此基础上 新版HAP诊治指南在内容上作了很多补充和修改 提出 了一些新的推荐原则 本文介绍美国新版HAP诊治指南 要点 并结合个人体会作一解读 1 定义 HAP的定义是指入院后48 h或以上发生的肺炎 VAP的定义是气管插管后48 72 h以上发生的肺炎 也 包括严重HAP需要气管插管治疗者 在新版HAP诊治指南中 将HCAP也列入到HAP和 VAP范畴中 HCAP病人是指在90 d内因急性感染曾住 院2 d或以上 居住在护理院或长期需要医疗看护的机 构 最近接受过静脉抗生素治疗 化疗或者30 d内有感 染伤口的治疗 住过一家医院或进行过透析治疗 将 HCAP列入HAP范畴中主要是因为这些患者往往需要用 针对多耐药 MDR 病原体的抗菌药物治疗 2 关于病原菌 新版HAP诊治指南推荐所有患者在抗生素治疗前均 应收集下呼吸道分泌物作细菌培养 但也不应延误危重患 者的初始治疗 认为下呼吸道分泌物可以通过纤维支气管 镜或非支气管镜的方法获得 下呼吸道分泌物作 半定 量 或 定量 细菌培养 其结果对HAP的诊治都有价 值 这一推荐原则值得在我国临床推广应用 通过加强病 原菌的检查 可以提高细菌培养的阳性率 区别定植菌还 是引起感染的致病菌 指导临床尽早采取针对病原菌的有 效治疗 HAP VAP和HCAP常见的病原菌是需氧革兰阴性 菌 如铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌和不动杆菌属 革兰 阳性菌 如金黄色葡萄球菌 大多为耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌 MRSA 厌氧菌引起VAP不常见 免疫功能 正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常 见 早发的HAP VAP 是指住院4 d以内发生的HAP VAP 常为抗生素敏感的细菌 但若在90 d内曾用过抗 生素治疗或曾住过医院的 则有MDR病原菌定植和感染 的很大危险性 应视作晚发的HAP VAP 晚发的HAP VAP 是指住院5 d或以上发生的HAP VAP 多为MDR 病原菌引起 病死率高 MDR病原菌主要有MRSA 铜 绿假单胞菌 不动杆菌和肺炎克雷伯菌 非机械通气者常 见MRSA 肺炎克雷伯菌 而VAP常见铜绿假单胞菌 不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 MDR引起HAP VAP和 HCAP的危险因素见表1 表1 MDR病原菌引起HAP VAP和HCAP的危险因素 90 d内用过抗生素治疗 本次住院时间 5 d 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 90 d内住院时间 2 d 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗 包括抗生素治疗 30 d内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和 或 治疗 在上述危险因素中90 d内曾用过抗生素治疗这一项 结合我国国情 作者认为应该考虑个体化情况 我国大部 分住院病人曾在急诊接受过抗生素治疗 是否都要看作有 MDR病原菌危险性值得进一步探讨 592 中国实用内科杂志2006年2月 第26卷 第4期 3 关于治疗 新版HAP指南在治疗部分特别强调给予早期 合适 广谱和足量的抗生素治疗 这样可以获得理想的抗菌效 果 对于早发或无MDR病原菌危险因素的HAP VAP和 HCAP在经验性治疗时用窄谱抗生素 推荐的药物见表2 对于晚发的或有MDR病原菌危险因素的HAP VAP和 HCAP应该用针对MDR的广谱抗生素治疗 推荐的药物 见表3 表2 早发且无MDR病原菌危险因素HAP VAP 和HCAP的初始治疗 可能致病菌推荐抗生素 肺炎链球菌 1 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 不动杆菌属 沙雷菌 头孢曲松 或左氧氟沙星 莫西沙星或环丙沙星 或氨 苄西林及舒巴坦 或厄他培 南 注 1 由于耐青霉素以及多耐药的肺炎链球菌致病率正逐 年上升 因此左氧氟沙星或莫西沙星较环丙沙星的疗效更好 而 其它新喹诺酮类如加替沙星的疗效尚未证实 表3 晚发或有MDR病原菌危险因素HAP VAP 和HCAP的初始治疗 可能致病菌联合抗生素治疗 表2列出的病原菌和MDR病原菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 ESBL阳性 不动杆菌属 甲氧西林耐药的金黄色 葡萄球菌 MRSA 嗜肺军团菌 抗铜绿假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南或美罗培南 或 内酰胺类及 内酰胺酶 抑制剂 哌拉西林 他唑巴 坦 加抗铜绿假单胞菌氟喹 诺酮类 环丙沙星或左氧氟 沙星 或氨基糖苷类 阿米 卡星 庆大霉素或妥布霉素 加利奈唑胺或万古霉素 在经验性治疗时应选用患者近期使用的不同种类的抗 生素 一般用一种抗生素治疗HAP 对于特殊病原菌可 采用联合治疗 如应用 内酰胺类抗生素治疗铜绿假单 胞菌肺炎时 可短期 5 d 联合氨基糖苷类抗生素治疗 治疗不动杆菌活性最强的药物包括碳青霉烯类 加舒巴坦 的复合制剂 黏菌素和多黏菌素 对ESBL阳性的肠杆菌 科细菌 最有效的抗菌药物是碳青霉烯类 应避免单用三 代头孢菌素 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物 初步 资料表明 利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳 在治疗MDR引起的VAP时 当全身用药疗效不佳时可用 雾化吸入抗生素 主要是氨基糖苷类或多黏菌素 B 作为 辅助治疗 对于单药治疗 还是联合治疗这一治疗原则 值得我 国临床医生重视 在我国采用联合治疗非常普遍 而且联 合用药有的甚至联合同类药物 后者是不规范的使用方 法 HAP VAP和HCAP的治疗策略见图1 图1 HAP VAP和HCAP的治疗策略 4 关于抗生素用法与疗程 新版HAP诊治指南介绍了在经验性治疗晚发的或有 MDR危险因素的HAP时常用抗生素的剂量与用法 见表 4 表4 晚发或有MDR危险因素HAP 常用抗生素剂量与用法 抗生素剂 量 对铜绿假单胞菌有效的头孢菌素 头孢吡肟每8 12 h 1 2 g 头孢他啶每8 h 2 g 碳青霉烯类 亚胺培南每6 h 500 mg或每8 h 1 g 美罗培南每8 h 1 g 内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂 哌拉西林 他唑巴坦每6 h 415 g 氨基糖苷类 庆大霉素7 mg kg d 妥布霉素7 mg kg d 阿米卡星20 mg kg d 对铜绿假单胞菌有效的氟喹诺酮类 左氧氟沙星750 mg d 环丙沙星每8 h 400 mg 万古霉素每12 h 15 mg kg 利奈唑胺每12 h 600 mg 上述推荐的抗生素剂量在我国临床应用时必须要注意 692 CHI NESE JOURNAL OF PRACTICAL I NTERNAL MED ICI NE February 2006 Vol126 No14 药物的不良反应 如阿米卡星每日每千克体重20 mg 环 丙沙星400 mg 每8 h 1次 这些药物的每日用药剂量都 较大 而我国生产的环丙沙星若用到每日1 200 mg 不良 反应是否会显著增加 值得临床医生关注 HAP治疗的原则是一旦获得呼吸道细菌培养结果和 有治疗反应时 应考虑抗生素的降阶梯治疗 通常在用药 后48 72 h出现临床改善 除非临床迅速恶化 一般不 应改变治疗方案 正确的初始治疗 具有很好的临床反 应 无非发酵革兰阴性杆菌感染的证据 且无并发症的 HAP VAP或HCAP 推荐短期 7 8 d 的抗生素治 疗 而气管插管患者气道内定植菌是十分常见的 若无临 床感染征象 则不需要用抗生素治疗 或者不作诊断评 价 这一推荐原则可供我国临床医生作进一步实践 我国 的实际情况往往在治疗VAP时疗程都较长 甚至达数周 数月以上 关于VAP的抗菌疗程 欧洲曾作过一项多中 心随机对照的421例VAP研究 除铜绿假单胞菌等非发 酵菌外 抗菌治疗8 d与15 d两组病死率分别为1818 和1712 复发率为2818 和2610 两组比较差异无 显著性 而短程治疗组不用抗菌药物的天数显著多于长程 治疗组 13 11 71 4 d对 8 17 51 2 d P 0101 而在复发病例中MDR革兰阴性杆菌的频率显著减少 42 11 对6210 P 01 04 结论是短期治疗VAP是 可行的 2 总之 美国2005年HAP VAP和HCAP诊治指南提 出了一些新的推荐原则 也介绍了抗菌药物的具体用法 等 内容十分丰富 值得我国临床医生学习借鉴 也希望 我国临床医生能结合当地的实际情况进行更深入的研究与 实践 参考文献 1 American Thoracic SocietyDocuments1Guidelines for the manage2 ment of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare associated pneumonia J Am J Respir Crit CareMed 2005 171 4 388 416 2 Chastre J Wolff M Fagon JY et al Comparison of 8 vs 15 days fo antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults a randomized trial J JAMA 2003 290 19 2588 2598 2005 10 15收稿 本文编辑 刘志诚 读者 作者 编者 2006北京国际肿瘤预防与早期诊断及综合治疗大会 第一轮通知 为加强中国与国际之间在肿瘤预防与治疗方面的交流 促进我国肿瘤研究领域更快的发展 中国医师协会 欧洲肿 瘤预防协会 ECPO 和北京大学临床肿瘤学院将于2006年4月21 24日在北京联合举办 2006北京国际肿瘤预防与 早期诊断及综合治疗大会 大会邀请到美国癌症研究与预防基金会 美国癌症学会 世界消化内镜组织作为协办单位 并有20余位中外专家 做专题报告 还邀请到全球十几个国家的50余位肿瘤学科带头人出席本次会议 大会就当今肿瘤的早期诊断 综合治疗以及包括生活方式在内的环境因素对肿瘤发生的作用及分子生物学机制等科 学问题进行广泛研讨 本次大会是基础与临床研究相结合 流行病学 病理学 分子生物学 诊断 治疗 康复和预防 等各学科的专家进行充分交流的国际肿瘤学术盛会 本次会议将聚焦国际肿瘤预防 早期诊断和综合治疗基础与临床结合研究的新进展 新思路 将为推动我国新时期 肿瘤研究工作的发展和国际合作起到积极的作用 欢迎