药品零售企业经营许可.doc

药品零售企业经营许可变更申报材料 企业名称：X年X月X日药品零售企业经营许可变更材料目录1、行政许可申请书（企业法人的非法人分支机构变更药品经营许可证许可事项的，必须出具上级法人的签署意见）；2、药品经营许可证正副本、变更后的营业执照正副本、GSP认证证书正副本原件及复印件(如为分支机构还应提供上级部门的以上资质和材料复印件)；3、变更企业名称：变更后的营业执照正副本原件及复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；4、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）：营业场所、仓库所处街区位置(百度地图截图打印即可)、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件和租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；5、变更法定代表人、企业负责人、质量负责人：相关人员的个人履历表、身份证、执业药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书、聘书等原件及复印件，法定代表人变更需填写法人变更确认表；（如果不变更该项目无需提供相关材料，要求：法人或负责人应有1人为执业药师；质量负责人如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）6、增加经营范围：相关设施设备目录（注明名称、型号、规格、数量）；修订后的质量管理制度、职责、程序目录；增加中药饮片经营范围的：应该按照人员资格要求的条件提交相关技术人员的身份证复印件，执业中药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书原件及复印件（药学技术人员如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）；营业室和仓库的平面图，房产证明复印件（其面积应与经营规模相适应）；减少中药饮片的需提供室内平面布置图（如果不变更该项目无需提供相关材料）；7、承诺保证书；8、其它材料。申请人委托他人办理许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。人员资格要求：质量管理、验收、养护、采购人员应当具有药学或者医学、生物、化学等相关专业学历或者具有药学专业技术职称。从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具有中药学、中医学中专以上学历或者具有中药学专业初级以上专业技术职称。营业员应当具有高中以上文化程度，县城（含）以下零售药店营业员可为初中以上文化程度。中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格。如经营中药饮片处方审核员应为执业中药师，药学技术人员应设置中药调剂员岗位。）备注：1、所有证件交验原件（身份证除外）；2、企业变更时只需提供与变更内容相关材料即可，无需全部提供； 3、以上材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。 4、申报提供的各类证书必须复印清晰完整齐全； 行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 地址：电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人： 委托代理人： （需申请人、委托人身份证原件及复印件） （印章） 年月日 药品经营许可证变更审批表变更项目原核准拟核准企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经济性质经营范围原许可证编号联系电话联系人变更理由企业主管部门意见（签 章）： 年 月 日主许可审批意见 大厅受理人员意见首席代表B角意见年 月 日年 月 日首席代表A角意见市食品药品监督管理局行政审批专用章年 月 日 年 月 日药品经营企业法人（负责人）履历表姓 名性 别贴照片处职 称学 历执业资格联系电话身份证号企业名称许可证号工 作简历起止时间工作单位、部门职 务（身份证复印件粘贴处）有无药品管理法第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职（单位盖章） 年 月 日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。 药品经营企业质量负责人履历表姓 名性 别贴照片处职 称学 历执业资格联系电话身份证号企业名称许可证号工 作简历起止时间工作单位、部门职 务（身份证复印件粘贴处）有无药品管理法第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职（单位盖章） 年 月 日注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。药品经营企业法人变更确认表原法人姓名性 别职 称学 历联系电话许可证号身份证号企业名称身份证复印件公司法人变更原因： 原法人签字： 年 月 日授权委托书委托人：工作单位： 职 务：联系电话：被委托人：工作单位： 职 务：联系电话： 手 机：兹委托 在齐齐哈尔市食品药品监督管理局政务中心窗口办理 （具体行政许可事项） 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 (委托人单位公章及委托人签字) 被委托人： 年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。 承 诺 保 证 书齐齐哈尔市食品药品监督管理局：本企业在申请 时，按法律、法规及申报程序的规定，承诺提供的所有材料真实、合法、有效，企业所有从业人员无法律法规规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，本企业承诺自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。 承诺企业（人）：公章 负责人签字： 经办人签字： 签署日期：被许可人权利告知书： 依据中华人民共和国行政许可法第七条的规定，你（单位）在申请药品经营许可证及相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。特此告知 齐齐哈尔市食品药品监督管理局年 月 日被告知人：（签字） 年 月 日位置图和平面图基本要求一、位置图要求使用百度网络截图标示企业位置；二、室内平面设置图绘制要求：1、所绘图形状应与经营场所形状基本相符；2、平面图内应标示下列区域：柜台、货架、待验区、不合格区、处方药、非处方药、中药饮片区（如不经营不用标示）、拆零专