护理诊断的步骤与思维方式

第二节护理诊断的步骤与思维方法（一）配对题 1比较 A由一般性知识过渡到特殊性知识 2类比 B由特殊性知识概括出一般性知识 3分析 C将事物的整体分解为各个部分 4综合 D将各个部分统一为整体 5归纳 E由某方面具有相似性，推出在其他方面也具有相似性 6演绎 F确定事物之间的异同关系 （二）填空题 1在资料收集过程中，应注意分析所收集资料的_性、 性和_性。 2.健康评估资料常用的组织形式有 模式、_模式和_模式。 3在判断病人正常及异常征象时，除了要熟练掌握各种健康指标的正常标准或范围，还要充分考虑到个体的_性。 4在评价和筛选护理诊断的过程中，一定要注意各诊断之间的相互关系，以能够_、_、_地反映病人的护理需求，有助于_的制订为原则。 5对所确立的护理诊断应根据其 性和_性确定其主次顺序。 6次优问题并非不重要，而是对护理措施的 性和_性要求并不严格，在安排护理工作时可以稍后考虑。 7按思维的抽象程度可分为 思维和_思维。 8比较可以在 之间进行，也可以在 之间进行，还可以在_的不同方面进行。 9类比以 为基础，但类比的全面性不如_。 10.分析是认识事物整体的必要阶段。但由于分析所着眼的是事物的_，易导致认识的_性。 11.归纳的特点是具有 性、_性和或然性。 12.演绎思维结论的真实性，既依赖于 的正确，又依赖于_的真实。 13良好的思维品质应包括思维的 性、 性、_性、正当性和预见性。 （三）单项选择题1下列资料属于主观资料的是( ) A胸闷、气短 B心尖搏动向左下移位 C胸片示右肺上叶浸润性阴影 D血常规：HB 125g/L2下列资料属于客观资料的是( ) A食欲不佳 B双下肢可凹性水肿C每于受凉后出现 D禁食后，疼痛可缓解 3下列资料中，既可以是主观资料，也可以是客观资料的是( ) A呼吸困难 B触觉语颤增强 C心界扩大呈梨形心 D深反射亢进 4下列护理诊断中，最可能属于优先诊断的是( ) A焦虑 B急性意识障碍 C有受伤的危险 D低效性呼吸型态：气道异物 5思维操作的基础是( ) A比较 B类比 C分析 D归纳 6属于比较思维的作用的是( ) A提出新问题和获得新发现的有效方法 B对定律和理论的发现与形成具有重要意义 C有助于对事物进行分类考察 D有助于扩展人们的认识领域 7女性，血常规检查结果显示：HB 85g/L，护士认为该病人存在贫血。这里所运用的思维方法为( ) A比较 B类比 C演绎 D归纳 8老年人常常会有一种或多种慢性病。这是一位75岁的老年人，因此，很可能一种或多种慢性病病人。这里所运用的思维方法为( ) A比较 B分析C演绎 D归纳（四）多项选择题1.护理诊断的步骤包括( )A收集资料 B分析和综合资料 C形成假说D确立护理诊断 E护理诊断排序2导致客观资料不真实、不准确的原因有( )A病人理解力差 B病人语言表达能力有限C检查手法不熟练 D检查仪器设备异常E临床经验不足3属于比较思维原则的是( )A应在同一关系上进行 B在同一标准条件下进行C应注意抓住事物的本质属性 D具有灵活性E力求对事物进行全面比较4属于演绎思维特点的是( )A从普遍到特殊 B具有概括性 C具有必然性D尽量与其他方法相结合 E不越雷池（5） 思考题1.如果保证资料收集的全面性？2如何寻找有意义的资料和线索？举例说明其常用的思维方法？3如何提高类比思维结论的可靠性？4归纳思维与演绎思维的关系？5如何培养和提高评判性思维能力？ （六）案例分析题 病例简介女性， 42岁，7年前开始每于过劳或登楼梯时即有心慌、气短，休息后即可减轻。曾于当年在某医院诊断为“风湿性心脏病”，未曾住院治疗。4天前因大扫除劳累过度及受凉又出现心慌、气短、不能平卧、下肢水肿。 病人表示自诊断有心脏病这么多年了，一直没管它，也没怎么样。不知这次为什么会突然加重了。自己还年轻，家里人也都很依赖她，希望能尽快治愈出院。 体格检查：T 36.7 C，Bp 118. SkPaP 102次/分R 30次/分，二尖瓣面容，半卧位，轻度发绀，颈静脉怒张呼吸节律整，双肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界向两侧扩大，心率102次分，节律整，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音，腹软肝肋下3cm，有压痛，移动性浊音（一）。双下肢可凹性水肿。 请根据护理诊断的步骤对所给资料进行逐步分析最后确立该病人的护理诊断。参考答案 （一）配对题 l-F 2-E 3-C 4-D 5-B 6-A （二）填空题 1全面 真实 准确 2生理心理社会系统 功能健康型态 人类反应型态 3差异 4真实 准确 恰当 护理计划 5重要 紧迫 6必要 及时 7形象 抽象 8异类 同类对象同一对象 9比较 比较 10.局部 片面 II.概括 扩展 12.逻辑形式 前提 13.清晰 相关 一致 （三）单项选择题 1.A 2.B 3.A 4.D 5.A 6.C 7.A 8.C （四）多项选择题 1. ABCDE 2.CDE 3.ABCE 4.ACE 【五）思考题 1如何保证资料收集的全面性？ 保证资料收集的全面性的措施： (l)要有合理的资料组织框架，明确需要收集哪些方面的资料； (2)根据各方面资料的不同特点，形成适宜的资料收集顺序； (3)根据不同病人的具体情况，调整资料收集的先后顺序； (4)资料收集结束后，对照资料的组织框架逐一核查有无遗漏。若有遗漏应补充。 2如何寻找有意义的资料和线索？举例说明其常用的思维方法？ (1)根据正常的参考标准，逐一判断病人有哪些正常及异常的表现。其常用的资料均提示病人心功能减退。 (2)心理社会评估：7年前曾诊断为“风湿性心脏病”，且此后每于过劳后均有发作，病人“一直没管它”，提示病人对疾病未予重视，“不知这次为什么会加重了”，提示病人缺乏疾病的相关知识。可能正是由于病人缺乏与疾病相关防护知识所以才未予重视最终导致疾病进展。 (3)体格检查：在对问诊资料分析的基础上，体格检查的结果进一步证实了病人的健康问题：病人的呼吸频率及心率较快，且有轻度发绀，与病人“心慌、气短”的表现一致，符合心功能不全的表现。病人取半坐位、双下肢可凹性水肿，与现病史的“不能平卧、下肢水肿”一致。颈静脉怒张可见于心功能不全，也可见于上腔静脉阻塞；而肝大有压痛町见于肝炎，也可见于右心功能不全。现在颈静脉怒张与肝大有压痛出现于同一病人，结合前面的分析，可推论这两个体征是右心功能不全的表现而非上腔静脉阻塞或肝炎。双肺底可闻及细湿哕音，常见于肺淤血，提示病人有左心功能不全。心界向两侧扩大，即普大型心脏，提示左右心室均扩大。这一线索与前两个线索之间相互支持，均可佐证病人存在左心窒和右心室功能不全的体征。心尖搏动不明显，可以用心肌收缩力下降解释。脉率与心率一致，且节律规整，提示无心房颤动。二尖瓣面容、心尖郜可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音，前者为二尖瓣狭窄的重要体征，后者为二尖瓣关闭不全的重要体征，两者均提示病人即有二尖瓣狭窄，又有二尖瓣关闭不全。移动性浊音阴性，提示病人无明显的腹腔积液。 第三步：形成诊断假设，初步确定护理诊断及其相关因素。 根据第二步的分析结果，我们可以形成如下假设：病人曾患风湿性心脏瓣膜病。早期因心功能较好？处于完全代偿期，因而无心功能不全的表现。随着病情的进展，心功能的代偿能力逐渐下降，臼7年前开始表现为劳累后心慌、气短，休息后减轻。病，人曾因此而被诊断为“风湿性心脏病”。但由于病人缺乏与所患风湿性心脏病相关的防治知识，所以并未给予重视，也未采取任何防治措施。4天前因过劳、受凉，使原已受损的心脏无法代偿过重的负担，从而出现不能平卧、双下肢水肿。由于右心功能不全，致体循环淤血颈静脉压增高，可有肝脏淤血肿大、颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性。此外，由于体循环淤血，病人可因胃肠道淤血出现食欲缺乏、消化吸收不良等消化道症状以及双下肢水肿。为评估水肿的消减情况，体重是比较客观的指标之一，此外，还应注意尿量等的变化。病人有左心功能，不全，可有夜间阵发性呼吸困难，加之不能平卧等可能影响病入的睡眠型态。 但该病例资料未对病人的身高、体重、尿量、H常生活活动状况，尤其是饮食与营养养状况、睡眠情况等相关信息进行描述。 根据以上假设，提出该病人可能的护理诊断及相关因素如下： 气体交换受损心慌、气短、轻度发绀、Pl02次分、30次7分与心功能不全所致的肺淤血、肝脏肿大等有关。 自理缺陷与病人心功能不全需卧床休息有关。 知识缺乏 缺乏风湿性心脏病及心功能不全的防治知识。 体液过多：双F肢水肿 与心功能不全所致的钠水潴留有关（尽管已有“双下肢水肿”作为证据，也应结合病人体重及尿量变化等信息，若有可能，可通过B超检查等确定无胸腔及腹腔少量积液等，以便进一步明确病人体液过多的严重程度）。 有皮肤完整性受损的危险 与双下肢水肿有关。 焦虑与担心疾病能否尽快治愈有关（依据是“病人希望尽快治愈出院”）。 营养失调：低于机体需要量，7有营养失调：低于机体需要量的危险 与心功能不全导致食欲下降、消化吸收不良有关。 睡眠型态紊乱与心慌、气短、不能平卧有关。 3确立和修订护理诊断根据不同护理诊断的诊断标准，认为：气体交换受损：与心功能不全所致的肺淤血、肝脏肿大等有关”；自理缺陷：与病人心功能不全需卧床休息有关；知识缺乏：缺乏风湿性心脏病及心功能不全的防治知识；体液过多：与心功能不全所致的钠永潴留有关；有皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关等依据充分，相关因素分析恰当，予以保留。 对于护理诊断“焦虑：与担心疾病能否尽快治愈有关”，仅有病人表述“希愈出院”唯一的线索，但这并不能代表病人真的会有焦虑，因此，还需要补充提示病人自焦虑情绪的其他证据，如有无注意力不集中、烦躁不安、失眠等。 对于护理诊断“营养失调：低于机体需要量有营养失调：低于机体需要量的危险”、“睡眠型态紊乱：与心慌、气短、不能平卧有关”。目前所提供的资料均不能提供任何的依据。应在完善相关资料后，根据诊断依据判断是否成立。 4护理诊断排序对于已确立的5个护理诊断，首先确定哪些是优先诊断、哪些是次优诊断或其他诊断。对于该病人来说，首先是减轻心脏负担、改善心脏的供氧及供血状况，因此，认为优先诊断的应该是解决“气体交换受损”、“自理缺陷”。其次，应该是“体液过多”、“知识缺乏：缺乏风湿性心脏病及心功能不全的防治知识”、“有皮肤完整性受损的危险”减轻钠水潴留，解决体液过多问题可以问接减轻心脏负荷，但要从根本上解决该问