健康小屋问卷调查表.docxVIP

.“健康小屋”现状调查方案全民健康生活方式行动国家行动办二一五年四月一、调查背景为积极应对慢性病的行为危险因素，2007年 9月1日，原卫生部疾控局、全国爱卫办和中国疾病预防控制中心共同发起了全民健康生活方式行动。并将“创造长期可持续的支持性环境”作为行动的总目标之一。随后，全国各地开始积极创建健康社区、健康单位、健康食堂/餐厅、健康步道、“健康小屋”等 9类健康支持性环境。其目的是通过全民健康生活方式行动健康支持性环境建设活动，广泛动员社会力量，营造健康生活方式支持性环境，普及健康生活方式相关知识，提供健康生活方式行为指导，培养民众健康意识和健康行为能力，最终提高居民健康水平。 “健康小屋”是提供自助健康检测服务，普及健康知识，促进慢性病的早期发现，引导大众养成自我管理健康意识的场所。据全民健康生活方式行动网站统计，从2007年 9月全民健康生活方式行动启动到 2014年12月 31日，全国共建设并审核通过4507家“健康小屋”。由于“健康小屋”数量较多，各地的建设情况差别较大，因此有必要对全国“健康小屋”的现况进行调查，了解其发展现状，以指导“健康小屋”规范化建设，更好地创造健康支持性环境，促进全民健康。二、调查目的了解全国“健康小屋”的现状，以指导“健康小屋”的建设，为进一步探索总结适宜的“健康小屋”发展模式打下基础。三、调查方法根据全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案，参考相关文献，制定调查问卷，通过网络数据采集平台（:8080/dap/task/78/），对 2007年 9月1日至 2014年12月31日全国建成并审核通过的“健康小屋”进行调查，每个健康小屋负责人填写完成一份调查问卷。各省需要调查的健康小屋数量以截止到 2014年 12月 31日上报到全民健康生活方式行动工作信息管理系统的数量为准（附件 3）。四、调查内容研究内容主要包括健康小屋的基本情况、工作开展和管理维护等三部分。具体内容包括：建设地点、占地面积、开放时间、投入情况、筹资方式、可检测项目、健康指导、信息化程度、管理制度、维护保障、特色优势和存在的主要问题等。(附表 1）五、调查安排国家行动办负责制定调查方案，并组织专家进行修订。建立网络调查系统，在调查期间抽取部分省份进行现场督导。每个健康小屋/健康加油站负责人填写纸质版调查问卷，各区（县）疾控中心行动办负责审核本区（县）所有纸质版问卷并统一录入网络调查系统（ :8080/dap/task/78/），同时扫描上传纸质版问卷；各市疾控中心行动办负责对照纸质版问卷审核区（县）级所录入数据的准确性与真实性；各省疾控中心行动办负责本省调查任务的布置，并按照本省调查任务数（附件 3）督促所辖市、县疾控中心在2015年 6月 15日之前完成所有数据录入、审核工作。如不清楚任务数具体名单，请省疾控中心联系国家行动办。附表 1“健康小屋”现状调查问卷填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在或内打,填空题请将答案填写在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。（问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为 001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。）问卷编码：填表日期：_2015_年_5_月_18_日省/自治区/直辖市：_河北省三河市_市/地区：_区（县）：_街道（乡镇）：李旗庄镇大定府村_填表人姓名：_李德林_填表人单位：_李旗庄中心卫生院_填表人联系方式： 一、基本情况1.“健康小屋”场所名称(1)健康小屋(2)健康加油站(3)自助检测点(4)其他，请注明:_2.“健康小屋”是否有标志？ (1)是(2)否（如选否，请转至第 4题）问卷编码：3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ (1)是(2)否4.投入使用（验收）时间：_2012_年_3_月5.每周的开放时间（多选题）: (1)周一 (2)周二 (3)周三 (4)周四 (5)周五 (6)周六 (7)周日6.开放日每天的开放间(24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假日等特殊情况的开放时间；如果为 24小时开放，则填写 00:00-24:00)： _7_:_00_-_17_:_30_7.建设地点：(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 (2)社区卫生服务站/村卫生室(3)医院等医疗机构 (4)机关单位/写字楼(5)街道/乡镇 (6)居委会/村委会(7)社区活动中心/文化广场 (8)体检机构(9)社会福利院/敬老院 (10)商业场所（商场药店等）(11)学校(12)其他，请注明:_8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_9.占地面积(m 2)：_2_10.空间是否独立？(1)独立的房间 (2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间(3)无独立空间（与其他功能区共用空间）11.筹资方式（多选题）： (1)卫生行政部门出资 (2)疾控部门出资 (3)企业赞助 (4)医院等其他医疗机构出资 (5)其他，请注明：_12.基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填0）：12.1购置仪器设备：_1.5万元_12.2信息系统等软件：_0_12.3其他：_0_，请注明具体投入项目：_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机_问卷编码：13. 2014年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0）：13.1人员工资：_3200元_13.2房屋场地租金：_0_13.3设备与系统维护：_0_13.4耗材使用：_1000元_13.5其他：_，请注明具体投入项目：_14健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”）医生：_人 护士：_人 管理人员：_人其他工作人员：_1_人，请注明其职责_二、工作开展15是否有对健康小屋进行宣传？ (1)是 (2)否（如选否，请转至第 17题）16对健康小屋宣传的主要形式？（多选题） (1)宣传栏板报/海报 (2)派发宣传单/折页 (3)居委会/社区发通知 (4)医务人员或社区工作人员口头传 (5)通过网络、手机等媒体宣传 (6)通过电视广播报纸等媒体宣传 (7)其他，请注明：_17本小屋可检测的项目（多选题）： (1)身高 (2)体重 (3)腰围 (4)血压 (5)血糖 (6)心血管功能 (7)骨密度 (8)人体成分分析 (9)肺功能 (10)动脉硬化 (11)心电图 (12)中医体质辨析 (13)血氧饱和度 (14)其他，请分别列出： _体质指数_18、上述可检测项目中，2014年检测人数最多的五项依次为：(注：从上题前 13个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前13项中项目请填写项目名称。）_4_、_5_、_1_、_2_、_3_19本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？ (1)是(2)否20是否有工作人员引导居民进行检测： (1)是(2)否问卷编码： 21检测结束后是否打印检测报告？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 23题）22.检测报告的主要内容包括哪些？（多选题） (1)检测结果 (2)健康风险评估 (3)健康生活方式指导意见 (4)其他，请注明：_23本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？ (1)是 (2)否24是否对来健康小屋的居民开展健康教育？ (1)是 (2)否（如选否，请转至第 26题）25开展健康教育的形式有哪些？（多选题） (1)发放宣传资料 (2)面对面交流 (3)播放宣传视频 (4)摆放宣传展板或海报 (5)其他，请注明:_26是否对来健康小屋的居民进行信息登记？ (1)是(2)否27本健康小屋是否有信息管理系统？(1)是 (2)否（如选否，请转至第29题）28信息管理系统所收集信息的共享范围: (1)本小屋信息系统独立 (2)区域内小屋信息系统互联(3)与其他信息系统互联292014年全年使用本健康小屋的人次：_18次_30设备及使用情况：（该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则填“00”，表中没有的设备可在后面添加）设备名称2014年的使用人次设备名称2014年的使用人次(1)身高计800(8)人体成分分析00(2)体重称800(9)肺功能检测仪00(3)腰围尺300(10)动脉硬化仪00(4)血压器500(11)心电图机200(5)血糖仪200(12)中医体质辨析(6)心血管功能仪00(13)血氧饱和度00(7)骨密度仪00问卷编码：三、管理维护31健康小屋是否有管理制度？ (1)是 (2)否32是否对仪器设备进行日常的维护和校准？ (1)是 (2)否（如选否，请转至第 33题）33仪器设备的日常维护和校准的频次：(1)每月一次 (2)每季度一次 (3)每半年一次 (4)每年一次 (5)不定期，发现问题再处理34卫生保障措施：（多选题） (1)仪器定期消毒 (2)一次性用品不重复使用 (3)医疗垃圾按规定处理 (4)室内空间每天消毒(5)其他，请注明：_四、本健康小屋的特色和优势（10