脑出血治疗进展PPT课件.ppt

脑出血 1 非创伤性脑出血 脑实质内血管破裂出血 可破入脑室系统及蛛网膜下腔 2 脑出血好发部位 A脑叶 大脑前 中 后动脉的皮层穿支动脉B基底节 大脑中动脉豆纹动脉C丘脑 大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥 基底动脉旁正中支E小脑 小脑前下 后下 上动脉 3 主要内容 4 主要内容 5 简介 6 发病率增加原因 老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用 控制血压可能有助于降低人群的发病率 FeiginVL LawesCMM BennettDA AndersonCS Strokeepidemiology areviewofpopulation basedstudiesofincidence prevalence andcase fatalityinthelate20thcentury LancetNeurol2003 2 43 53 7 8 脑内血肿的病因 诊断及特点 9 Moyamoyadisease 10 主要内容 11 病理生理学 12 13 73 的患者在发病3小时内发生血肿扩大35 出现血肿扩大的临床症状 14 上面一排 A 螺旋CT显示超急性期血肿 基底节区及丘脑小出血灶B 出血后151minC 又过了82分钟血肿扩大D 又过了76分钟 血肿稳定下面一排 螺旋CT显示血肿进行性扩大 血肿周围血肿出现 绿色显示血肿周围水肿 E 出血之前F 症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G 14小时 血肿破入侧脑室 出现新的占位效应及中线移位H 28小时 脑积水加重 早期血肿旁水肿I 73小时 占位效应继续增大 血肿周围显著水肿J 7天 血肿有所吸收 周围水肿更加明显 15 病理生理学 14天 FiguresprovidedbyJRicardoCarhuapoma JohnsHopkinsMedicalInstitution Baltimore MD USA 16 病理生理学 3h 血肿仍有扩大的可能 水肿高峰期 早期较大的水肿体积与血肿体积相关 是预后的最大预测因素 12h 24h 5 6d 73 的患者在发病3小时内发生血肿扩大35 出现血肿扩大的临床症状 血肿周围旁水肿增大 17 主要内容 18 诊断 19 临床表现 意识水平下降颅内压增高血肿压迫造成丘脑及脑干受压影响网状激活系统皮层神经元苯二氮卓受体增加 小的深部病灶 运动 感觉障碍幕上脑深部出血累及壳核 尾状核 丘脑高级皮层功能缺损失语症忽视眼球注视分离偏盲 神经机能联系不能 20 死亡率 21 主要内容 22 23 治疗总原则 24 治疗总原则 25 治疗总原则 进入治疗经验的中心神经科重症监护室教学医院更有优势避免仅针对单一病生机制进行治疗实施组织化 多模式治疗 26 27 早期评价及治疗 28 早期外科手术指征 外科手术血肿碎吸去骨瓣减压侧脑室置管引流 症状迅速恶化 小脑幕切迹疝 影像学上脑积水 影像上的占位效应 早期外科手术 内科处理过度通气静脉应用甘露醇 1 NaffNJ TuhrimS Intraventricularhemorrhageinadults complicationsandtreatment NewHorizons1997 5 359 63 2 NaffNJ CarhuapomaJR WilliamsMA etal Treatmentofintraventricularhemorrhagewithurokinase effectson30 daysurvival Stroke2000 31 841 47 3 NaffNJ HanleyDF KeylPM etal Intraventricularthrombolysisspeedsbloodclotresolution resultsofapilot prospective randomized double blind controlledtrial Neurosurgery2004 54 577 83 29 30 急性期止血治疗 VII因子 31 FAST 心绞痛间歇性跛行深静脉血栓形成脑梗死心肌梗死 32 FAST试验设计及入组情况 II临床试验 满足入组条件399人 18岁头CT自发性脑出血3小时内 发病1小时到院 试验设计多中心 随机 双盲 对照2002 8 2004 373中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射 80ug kg297 40ug kg108 安慰剂96 33 FAST结果 II临床试验 P 0 07 P 0 05 P 0 02 P 0 01 34 FAST结果 II临床试验 与安慰剂相比 治疗组血肿体积增加量随剂量的增大而降低 35 FAST结果 II临床试验 90天生存曲线治疗组比安慰剂组死亡率下降了近35 p 0 02 治疗组之间没有统计学差异 p 0 10 36 FAST结果 II临床试验 p 0 020 0080 020 004 37 FAST结果 II临床试验 发生栓塞事件的比例没有统计学差异 p 0 12 38 FAST结果 II临床试验 rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全 39 FAST试验设计及入组情况 III期临床试验 满足入组条件841人 18岁头CT自发性脑出血3小时内 发病1小时到院 试验设计多中心 随机 双盲 对照2005 5 2007 2122中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射 80ug kg297 293 20ug kg276 264 安慰剂286 262 40 FAST III期试验评价方法 影像学 次要终点 临床评分 主要终点及次要终点 41 FAST临床评分 GCSNIHSS mRSBIeGOSEuroQolRHRSD 42 43 44 45 MayerSA BrunNC BegtrupK etal EfficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorVIIforacuteintracerebralhemorrhage NEnglJMed2008 358 2127 37 46 MayerSA BrunNC BegtrupK etal EfficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorVIIforacuteintracerebralhemorrhage NEnglJMed2008 358 2127 37 47 FAST III期试验结论 rFVIIa 48 49 处理颅内压增高引起的占位效应 目前的研究结果由血肿 水肿及梗阻性脑积水引起的颅内压增高是引起脑出血患者在发病初死亡的主要原因ICP监测可以早期识别意识水平下降患者神经功能恶化CPP在50 70mmHg可以改善患者预后只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益 FernandesHM SiddiqueS BanisterK etal ContinuousmonitoringofICPandCPPfollowingICHanditsrelationshiptoclinical radiologicalandsurgicalparameters ActaNeurochirSuppl2000 76 463 66 50 甘露醇治疗脑出血 51 甘露醇治疗脑出血 满足入组条件128人 18岁头CT自发性脑出血6天内试验设计单中心 随机 双盲 对照2000 2001用药方法20 甘露醇100mlq4h连用5天 甘露醇组65 安慰剂组63 2组在患者年龄 GCS 瞳孔是否对称 锥体束征 血肿部位及体积都无显著差异 52 甘露醇治疗脑出血 53 甘露醇对局部血流的影响 该文献发表于2004年 Kalita等人使用SPECT评价了甘露醇对于脑出血患者局部脑血流量的影响 54 甘露醇对局部血流的影响 55 甘露醇对局部血流的影响 结果 甘露醇不能改善使GCS得到改善 56 甘露醇对局部血流的影响 不对称指数 不对称指数下降 虽然甘露醇组的不对称指数下降但无统计学意义 且与患者的GCS改变没有相关性 57 甘露醇治疗脑出血 所以 只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益 QureshiAI GeocadinRG SuarezJI UlatowskiJA Long termoutcomeaftermedicalreversaloftranstentorialherniationinpatientswithsupratentorialmasslesions CritCareMed2000 28 1556 64 58 处理颅内压增高引起的占位效应 指南推荐 甘露醇 高张盐 短期进行过度通气将CPP维持在70mmHg以上 59 60 血压管理 45330名患者发病首次血压 QureshiAI EzzeddineMA NasarA etal Prevalenceofelevatedbloodpressurein563 704adultpatientswithstrokepresentingtotheEDintheUnitedStates AmJEmergMed2007 25 32 38 61 脑循环调节曲线 平均动脉压 MAP 在60 160mmHg之间 脑部前毛细血管进行调节 可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高 减低超出自动调节的高 低限 会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制 QureshiAI Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke pathophysiologyandmanagement Circulation2008 118 176 87 62 脑出血急性期血压应该控制在什么范围 63 血压管理 脑灌注压大于70mmHg 64 血压的管理 65 INTERACT 试验设计 入选标准 CT时间点 排除标准 18岁CT诊断自发性脑出血收缩压增高 150 200mmHg 2次 间隔至少2min 发病6小时内同意随机分组 明确需要降压治疗或高血压脑病明确的降压禁忌 如严重的脑动脉狭窄或肾衰 其他原因引起的脑出血 30天内缺血性卒中GCS 3 5 既往残疾需要早期神外手术干预 多中心 随机 开放 盲法评价预后 基线 24小时 72小时 INTERACT 66 INTERACT 目标血压140mmHg 目标血压180mmHg 67 167mmHg 153mmHg 157mmHg 146mmHg AndersonCS HuangY WangG etal Intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhaemorrhagetrial INTERACT apilotrandomisedtrial LancetNeurol2008 7 391 99 68 69 90天随访 2组各有97 的患者完成90天随访两组的死亡及生活依赖没有统计学差异 即强化降压没有使患者预后变差 70 INTERACT结论 脑出血病人早期降压是可行的 早期降压似乎能降低血肿扩大体积 尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响 1 2 3 71 INTERACT2 2010年4月方案发表 72 INTERACT2 73 INTERACT2 74 INTERACT2 75 INTERACT2 76 INTERACT2 INTERACT2总体试验流程 77 INTERACT2 INTERACT2评价流程 78 我们正在关注继续关注INTERACT 2 79 80 脑室内出血及脑积水 脑室内出血 IVH 与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素 STICH 脑室外引流可以减轻脑积水 堵管 感染 81 脑室内出血及脑积水 脑室内出血 IVH 与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素 STICH 早期脑室腹腔分流 82 FAST 脑室出血分析 V S 安慰剂组 头CT基线24小时 基线 24小时 90天NIHSSGCSmRSBarthelIndex 83 FAST 脑室出血分析 24hCT比基线显示IVH增加2ml以上为脑室出血增加 FAST中的患者基线IVH比例为38 24小时增至45 84 FAST 脑室出血多因素分析 85 FAST 脑室出血预后 90天随访mRS3 5分50 死亡率14 90天随访mRS3 5分95 死亡率50 IVH扩大与患者不良预后密切相关 86 脑室内注射溶栓药物 CLEAR IVH初步研究表明使用低剂量rt PA 1mgq8h共12次 可以安全有效地增加脑室内积血的溶解率目前正在进行CLEAR IVHIII 87 CLEARIII ClotLysis EvaluatingAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhagePhaseIII 88 CLEARIII 89 CLEARIII 90 CLEARIII 评价指标 91 CLEARIII 92 内镜技术清除脑室内积血 目前的小样本前瞻性观察研究支持内镜技术清除脑室内积血入选基本条件 93 内镜技术清除脑室内积血 94 内镜技术清除脑室内积血 手术或引流管放置24小时复查头CT结果 95 内镜技术清除脑室内积血 2月使用GOS进行随访NE高的良好预后率比EVD组高 p 0 05 神经内镜清除脑室内积血效果好 患者预后较好 NE组2名患者分别死于肺炎及急性心肌梗死EVD组2名患者分别死于肺炎以及肺炎合并应激性溃疡 96 内镜技术清除脑室内积血 97 内镜技术清除脑室内积血 结果术后时间45分钟 3小时 未发生手术直接相关并发症术后24小时复查头CT显示24名患者的血肿基本清除且脑积水消失 1名患者交通性脑积水早期出现脑积水的患者14天CT显示积水进展 但GCS没有变化 13 15 6月随访结果 应为9 15分 98 内镜技术清除脑室内积血 应用内镜技术清除脑室内积血前景光明 但广泛应用尚需更多数据的支持 99 100 神经外科血肿清除术 STICH SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage STICHII SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage 101 STICH 102 STICH 103 STICH 104 STICH 两组的生存曲线没有统计学差异 105 STICH 结论 在治疗自发性幕上脑出血方面 早期外科手术与最初内科保守治疗相比并不能改善患者预后 106 STICHII STICH研究小组对脑出血 排除IVH 手术与对照进行了Meta分析 107 STICHII 108 STICH与STICHII 109 STICH与STICHII 110 STICH与STICHII 111 STICH与STICHII 112 STICHII 113 MISTIE MinimallyInvasiveSurgeryplusrtPAforIntracerebralHemorrhageEvacuation 114 MISTIE 115 MISTIE 入选标准 116 MISTIE 排除标准 117 MISTIE 排除标准 118 MISTIE 评价指标 119 MISTIE 2008年 120 MISTIE 截止到2010年5月5日已入组62名患者 计划在2010月8月完成全部110例 121 神经外科血肿清除术 其他研究及结论 122 神经外科血肿清除术 指南推荐 不推荐对96小时内的幕上脑出血进行常规的血肿清除术推荐对距离脑表面