呼吸力学40518.ppt

临床呼吸生理与床旁呼吸力学监测 呼吸力学的概念 以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科 以压力 容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象 自主呼吸 容量变化 气流 压力改变 机械通气 压力变化 气流 容量改变 肺通气的动力 动力 驱动压力中枢驱动力外周驱动力 机械驱动力与之相关的压力 胸内压肺泡内压气道压跨肺压 肺收缩 扩张的直接动力跨胸壁压跨胸压 机械通气时的总驱动压跨气道压 肺通气的阻力 肺通气阻力 弹性阻力静态阻力 2 3 非弹性阻力动态阻力 1 3 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力 黏性阻力 惯性阻力 肺黏性阻力 气道黏性阻力 胸廓黏性阻力 肺惯性阻力 气道惯性阻力 胸廓惯性阻力 肺通气总阻力 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力 气道阻力 弹性阻力 弹性弹性物质在外力作用下变形时 对抗变形和弹性回位的倾向平静呼吸时 约占总阻力的2 3吸气时的阻力 呼气时的动力 顺应性 物体的易扩张性 指单位压力改变所引起的容积改变计算公式C V P静态顺应性 Cst 指在压力和容量改变静止瞬间所测得的两者之间的关系 完全反应了肺与胸廓的弹性回缩特征 Cst VT Pplat PEEP PEEPi 动态顺应性 Cdyn 指在呼吸周期中连续 动态地测量压力与容量变化之间关系所得的结果 除了反映胸廓和肺的弹性回缩特征外 受其他因素影响 如气流产生的阻力等 Cdyn VT Ppeak PEEP PEEPi 正常肺的静态顺应性和动态顺应性几乎相同 但有肺疾患者 气道阻力增加或肺顺应性下降时 如阻塞性肺病者 其动态顺应性较静态顺应性为低 影响顺应性的因素 弹性阻力增加 顺应性降低 肺水肿 实变 纤维化 肺不张气胸 胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖 腹胀动态肺充气 非弹性阻力 平静呼吸时 约占总阻力的1 3黏性阻力气体分子之间 气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力气道阻力 80 90 肺组织黏性阻力 胸廓黏性阻力惯性阻力气流在发动 变速 换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素 气道阻力 层流阻力来源于气体之间的相互摩擦Raw 8 l r4 湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦Raw vl 摩擦因子 4 2r5 层流示意图 湍流示意图 气体分子之间 气体分子与气道壁之间的摩擦力 不同气流形态下压力与流速关系 层流P kv 湍流P kv2 层流 压力与流速呈线性关系 湍流 压力随流速呈指数性增长 气道阻力的分布 影响气道阻力的因素 气流形态气流速度气道管径气道长度气体的粘性与密度肺容积身材与年龄 气道阻力与肺容积的关系 气道阻力具有流速与容积依赖性 MV时影响气道阻力的因素 气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小 扭曲 贴壁 痰痂形成与气道有关气道痉挛 分泌物增加 呼吸力学的基本特性 气道阻力 弹性阻力 PEEPi 机械通气的灵魂 运动方程 机械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸系统的阻力和呼吸机管路的阻力 把一定潮气量的气源按一定频率送入患者肺内 这种压力和容积变化的关系可表达为运动方程P PEEPi VT Crs F R I dV dt P为驱动压力PEEPi为内源性呼气末正压VT为潮气量Crs为静态顺应性 R粘滞阻力F为流速I为惯性阻力dV dt为加速度 阻力和顺应性的监测 吸气末阻断法患者 充分镇静模式 容量控制参数 方波 PEEPe 吸气末屏气 Raw Ppeak Pplat FCst VT Pplat PEEP PEEPi Ppeak Pplat 阻力和顺应性的监测 监测顺应性的意义在于监测病情变化判断肺疾患的严重性观察治疗效果判断是否可以停用呼吸机 顺应性 25ml cmH2O时 不能撤机 阻力和顺应性的监测 监测气道阻力的意义在于了解各种病理情况下 特别是阻塞性肺病时 气道功能的变化估计人工气道 加热湿化器和细菌滤网对气道阻力的影响观察支气管舒张剂的疗效选择合理的机械通气方式判断患者是否可以脱离呼吸机 常用压力指标 气道峰压 Ppeak 气道平台压 Pplat 气道平均压 Pmean 内源性呼气末正压 PEEPi 呼气末正压 PEEP 定容通气 方波 气道峰压 Ppeak 的影响因素 Ppeak FlowxResistance Volume compliance PEEP用于克服气道阻力 弹性阻力和PEEP顺应性潮气量PEEPPEEPi气道和气管内导管阻力吸气流速 气道峰压的临床意义 气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5 10cmH2O以不高于45cmH2O为宜气道峰压与肺损伤的关系 平台压 Pplat 的影响因素 Pplat Volume Compliance PEEP用于克服弹性阻力和PEEP影响因素 顺应性PEEP潮气量 平台压 Pplat 的临床意义 可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过35cmH2O 平台压 Pplat 的监测 吸气末阻断法患者 充分镇静模式 容量控制参数 方波 吸气末屏气 流速或气道阻力对气道峰压产生影响 但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响 气道峰压增加的临床意义 不伴有平台压的增加Ppeak Pplat FlowxResistance用于克服气道阻力反应气道问题伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺含气状态变化 Ppeak Pplat 虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压 平均气道压 Pmean 平均气道压 Pmean 的临床意义 数个周期中气道压的平均值与影响PIP的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关 内源性呼气末正压 PEEPi 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压 称为PEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气 DPH PEEPi的影响因素 气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用 PEEPi的监测方法 间接观察 胸围增大 患者呼吸费力 心血管功能恶化 呼气末有持续呼气气流 呼气的最后部分突然被吸气中断 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高 容量控制通气时气道压力升高 监测有无PEEPi 呼气末阻断法测定PEEPi 用于充分镇静的控制通气患者 Mueller动作法测定PEEPi 用于自主呼吸患者PEEPi的测定同时监测气道压和食道压 在呼气末阻断吸气阀 让患者用力吸气 阻断至少2秒后释放PEEPi Pplmax MIPPplmax为阻断过程中胸内压的最大变化MIP为气道最大吸气压 PEEPi的临床影响 增加呼吸功增加肺损伤的危险降低肺通气使肺内不同肺区之间的气体分布更加不平衡 影响气体交换影响对呼吸系统顺应性的判断影响循环系统 PEEPi的临床处理 降低气道阻力降低通气需求延长呼气时间消除呼气肌的作用合理应用PEEPe PEEPe的作用机制 肺泡 上游气道 下游气道 0cmH2O PEEPe8cmH2O Pcrit PEEPi10CmH2O PEEPi10CmH2O Pcrit 呼气末正压 PEEP PEEP的生理学效应COPD