脑重症监护PPT课件.ppt

1 脑科重症监护室的护理查房 2 简要病史 患者黄庆凡男性56岁患者4天前无明显诱因下出现头晕 头痛 无视物旋转 头痛不剧 以额侧明显 无恶心呕吐 无肢体乏力 无四肢抽搐 无大小便失禁 未予重视 3小时前上厕所时突然晕厥 神志不清伴四肢抽搐 无恶心呕吐 无大小便失禁 半小时后转醒 家人急送当地医院治疗 当地CT示 蛛网膜下腔出血 前交通区多发动脉瘤形成 右侧大脑中动脉中远段纤细狭窄 诊断动脉瘤 为进一步治疗转来我院 急诊拟 蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 收住我科 发病以来 患者神志清 精神可 睡眠饮食差 大小便正常 3 生命体征T36 4 P72次 分R14次 分BP195 92mmHg 体格检查 4 11种戈登健康型态 姓名 黄凡庆性别 男性年龄 63岁民族 汉族职业 农民婚姻状况 已婚子女状况 2子1女宗教信仰 无过敏史 无二便情况 正常疾病史 高血压 糖尿病手术史 无家族史 无对疾病的认识 一知半解 对本次疾病稍感焦虑 5 11种戈登健康型态评分 1 健康感知 健康管理型态患者饮酒43年 吸烟43年 对目前健康状态感觉一般 关心手术及预后情况 2 营养 代谢型态患者平时食欲良好 不挑食 入院后胃纳差 3 排泄型态患者平时大小便正常 无排便困难 手术后予以留置导尿 4 活动 运动型态发病前适量运动 发病后活动受限 6 5 睡眠 休息型态患者平时睡眠可 住院后睡眠欠安 6 认知 感知型态听力 记忆力均正常 无感知异常 目前对疾病一知半解 担心手术预后 7 自我感知 自我感念型态患者平时自我感觉良好 能积极配合医务人员进行治疗和护理 但对疾病有焦虑 7 8 角色 关系型态患者能基本接受病人角色 家庭 邻居 病友 医患关系和睦友好 9 性 生殖型态23岁结婚 家庭和睦 有2子1女 10 应对 压力耐受型态平时遇到较大问题通常与家人商量 目前重大问题是此次生病住院11 价值 信仰型态患者无信仰 目前认为健康最重要 8 CT检查 蛛网膜下腔出血 前交通区多发动脉瘤形成 右侧大脑中动脉中远段纤细狭窄 DSA脑血管造影术 见前交通动脉瘤 另见前交通动脉开窗畸形 血常规 血红蛋白147g L中性粒百分数0 839红细胞4 47 1012 L白细胞8 22 109 L血小板165 109 L血生化 肌酐52umol L 相关检查 9 诊断 蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤糖尿病高血压 10 阶段小结 9 23患者上午行DSA检查 现返房 神志清 呼吸平稳 右腹股沟穿刺处创口敷料干燥 沙袋压迫6小时 右下肢制动24小时 双下肢足背动脉存在 尾骶部皮肤完整 指导多饮水 注意观察创口情况 11 术前准备 予皮试 皮洁 备血 禁食禁饮送入手术室 12 患者在全麻下行 右侧翼点开颅动脉瘤夹闭术 术毕返房 予3L min鼻塞给氧下呼吸平稳 神志清 精神软 头部创口敷料外层干燥 诉有头痛 NRS评分2 3分 有头晕 四肢可见活动 查肌力不配合 左腹股沟深静脉在位 畅 内置约15cm 局部无红肿渗液 留置尿管在位 畅 质清 尾骶部皮肤完整 跌倒评分6分 Braden评分4 3 1 4 2 2 16分 手术情况 13 术前护理诊断 有脑组织灌注不足的危险疼痛 头痛潜在并发症 蛛网膜再出血的危险知识缺乏恐惧与焦虑 14 有脑组织灌注不足的危险 相关因素 与蛛网膜下腔出血有关做好心理护理 保持病人情绪稳定 绝对卧床休息 等待手术 15 疼痛 头痛 相关因素 与蛛网膜下腔出血 颅内压增高有关 做好心理护理 健康宣教 使用脱水剂甘露醇等降颅压 患者头痛减轻 效果评价 患者头痛减轻 16 焦虑与恐惧 相关因素 与环境陌生 担心手术有关预期结果 病人能较好适应环境 面对手术1 入院时介绍病区环境 主管医生护士 2 耐心解答患者的疑问 讲解手术的大概过程 并介绍相同疾病的患者认识 3 做好心理护理 效果评价 病人能较好地适应环境 面对手术 17 知识缺乏 相关因素 缺乏疾病相关方面的知识预期结果 病人对疾病有一定的了解1 评估病人对疾病的认识程度2 告知有关疾病的原因 发生发展 治疗经过及预后等相关知识 3 告知患者及家属相关的治疗目的及注意事项 术前术后的注意事项 效果评价 病人对疾病有所了解 18 术后诊断 疼痛有脑组织灌注不足的危险活动无耐力皮肤完整性受损的危险潜在并发症 脑疝 感染 癫痫 出血 压疮 排尿形态改变营养失调 低于机体需要量有体液不足的危险焦虑 19 疼痛 相关因素 与手术创口有关预期目标 患者疼痛缓解或消失1 提供安静 舒适的休息环境 保证充足的睡眠 以减轻疼痛 2 评估病人疼痛的部位 性质 程度及持续时间 3 教会病人分散注意力方法 如自我放松术 催眠术 听音乐等 4 疼痛剧烈时及时报告 遵医嘱使用镇痛药物 并观察用药效果 效果评价 患者疼痛缓解 20 有脑组织灌注不足的危险 相关因素 与蛛网膜下腔出血 术中失血 失液有关补液 保持病人情绪稳定 绝对卧床休息 21 皮肤完整性受损的危险 相关因素 与长期卧床有关预期目标 患者住院期间无皮肤破损1 术后平卧4 6小时后指导病人翻身 2 协助病人翻身 每2小时 次 避免局部受压过久 3 鼓励病人床上适量活动 促进肠蠕动 避免皮肤长期摩擦 4 皮肤发红应予透明贴保护 悬空 22 有体液不足的危险 相关因素 与术前术后禁食 术中体液丢失有关 预期结果 病人生命体征稳定 无出现脱水等现象 评估患者的皮肤弹性 口唇粘膜 观察尿液的量色质的变化 术后严密监测生命体征的变化 观察创口有无渗血渗液及引流管排液情况 遵医嘱予补液 营养支持治疗 23 排尿形态改变 相关因素 与留置导尿有关预期目标 患者排便无障碍1 做好会阴护理 每日1 2次 患者自身注意个人清洁卫生 2 引流袋妥善放置 勿过高 防止尿液反流 3 拔除导尿管时应先夹管 待患者有知觉后拔除 效果评价 患者留置导尿管在位通畅 尿色清 量正常 24 活动无耐力 相关因素 与身体虚弱 禁食有关预期目标 患者可以逐渐增加活动量护理措施1 术后病情平稳后 鼓励病人床上活动 2 协助其每2小时翻身一次 3 加强饮食营养 提高耐受力 4 遵医嘱合理正确地补充电解质 25 营养不良 低于机体需要量 相关因素 与手术前后暂禁食有关预期目标 患者营养和全身状况改善1 术后若可进食 先予流质 半流逐渐过度到普食 2 禁食期间遵医嘱静脉补充液体 电