20.第二十章 抗CHF药.ppt

抗慢性心功能不全药DrugsUsedinChronicCardiacinsufficiency 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 或称慢性心力衰竭 chronicheartfailure CHF 是一种临床综合征本质上是一种超负荷的心肌病 也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态 心肌重构Remodeling 心肌收缩细胞和间质细胞的增生性变化就称为心肌重构 引起重构的因素 机械性因素即牵拉 可使蛋白质合成加速 神经递质性因素交感神经的激活 通过 或 受体促进蛋白质合成 引起心脏体积加大 内分泌因素AngII和T4能增加蛋白质合成 心肌组织中AngII的激活比肾脏要早 钙拮抗剂 抗慢性心功能不全药 强心苷类cardiacglycosides利尿药diuretics扩血管药vasodilators血管紧张素转化酶抑制药 ACEI angiotensin convertingenzymeinhibitor 受体阻断药 beta adrenergicblockingdrug 钙通道阻滞药calciumchannelblockers 强心苷类cardiacglycosides 强心苷类常用药物 洋地黄毒苷 digitoxin 地高辛 digoxin 毛花苷C lanatoside 又称西地兰cedilanid毒毛花苷K strophanthinK 又称毒毛旋花子苷K 药理作用及机制 一 对心脏的影响正性肌力作用 positiveinotropicaction 负性频率作用 negativechronotropicaction 对传导的影响对心电图影响二 对神经系统影响三 对RAA S影响四 利尿作用 正性肌力作用positiveinotropicaction 强心苷对心脏具有直接的选择性作用 可加强心肌收缩力 即正性肌力作用 心肌纤维肌张力上升及缩短速度加快 使心肌收缩有力而敏捷 可明显加强衰竭心脏的收缩力 增加心输出量 加强衰竭心脏的收缩力的同时心肌总耗氧量并不增加 负性频率作用negativechronotropicaction 强心苷可使CHF伴有心率加快者的心率减慢 称为负性频率作用继发于正性肌力作用 心衰时 心收缩力 心搏出量 窦 弓感受器 交感神经活性 心率 强心苷可使心肌收缩有力 则心率 直接增强迷走神经活性 使心率 心率减慢益处心舒张期延长 冠脉灌流 心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静脉淤血心脏得以充分休息 耗氧量 对心肌电生理的影响 影响窦房结自律性治疗量强心苷 迷走神经 K 外流 自律性 强心苷中毒 钠 钾ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性 减慢房室结传导速度治疗量强心苷 迷走神经 Ca2 内流 传导性 强心苷中毒 Na K ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性 心房肌有效不应期缩短强心苷 迷走神经 有效不应期 对心电图 ECG 的影响 治疗剂量 T波最早引起的变化 幅度减少 低平或倒置 S T段成鱼钩状 这与动作电位2相缩短有关 也是临床判断是否应用强心苷的依据 P R间期延长反映传导速度减慢 Q T间期缩短说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短 P P间期延长反映心率减慢 中毒剂量可出现各种类型的心律失常 ECG检查可发现其相应的改变 强心苷 细胞内 细胞内可利用Ca2 肌浆网Ca2 强心苷作用机制 以钙释钙 作用 心肌收缩力 对神经系统的作用 治疗剂量 抑制交感神经活性 间接作用 地高辛长期应用 可降低循环中NA的浓度 抑制交感活性 改善CHF的预后 兴奋迷走神经系统的多个部位 增加其活性 中毒剂量 兴奋交感神经 包括中枢及外周 中毒剂量可兴奋延脑催吐化学感受区 CTZ 引起呕吐 过量中毒也可引起中枢兴奋 出现兴奋症状 抑制RAA S 地高辛降低血浆肾素的活性 进而减少血管紧张素 及醛固酮的分泌 产生对心脏的保护作用 利尿作用在CHF时强心苷通过加强心肌收缩力 心排出量增多 肾血流增加 产生间接利尿作用 强心苷可抑制肾小管细胞Na K ATP酶 减少肾小管对Na 的重吸收 产生直接利尿作用 临床应用 治疗CHF对伴有心房纤颤和心室率快的CHF疗效最好 对高血压 瓣膜病 先天性心脏病所致低排血量的CHF疗效良好 对贫血 甲亢及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效较差 对肺心病 心肌炎或风湿活动期的CHF因心肌缺氧和能量产生障碍者疗效差 对心肌外机械因素影响所致的CHF 如缩窄性心包炎及严重二尖瓣狭窄者疗效很差或无效 治疗心律失常心房纤颤 400 600次 分 强心苷不能终止房颤 而是增加隐匿性传导 使室率 强心苷是治疗心房纤颤的首选药物 心房扑动 250 300次 分 强心苷可缩短心房的有效不应期 使心房扑动转为颤动 强心苷是治疗心房扑动的常用药物 阵发性室上性心动过速 强心苷通过提高迷走神经活性终止室上速 隐匿性传导 concealedconduction 指来自心房的冲动到达房室结后 由于递减传导而隐没在房室结中 留下不应期 使后续冲动不能下传到心室 强心苷中毒表现 消化道反应是中毒的早期表现 有厌食 恶心呕吐 腹泻神经系统反应头疼 眩晕 失眠等 也可出现视觉异常 如黄视症 绿视症 视力模糊 心脏毒性可引起各种心律失常 以室早最先出现 强心苷中毒的预防 注意诱发中毒的因素如低血钾 高血钙 低血镁 心肌缺血 以及病人的病理状态 肾功能 合并用药等 注意中毒先兆室早或窦缓 黄视症或绿视症监测血药浓度 TDM 建立个体化给药方案 强心苷中毒的治疗 补钾钾可与强心苷竞争Na K ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展苯妥英钠使强心苷与Na K ATP酶解离 恢复酶的活性 是重度过速型心律失常首选药 能抑制中毒时的迟后除极和触发活动 中毒时钙超载造成 并加速传导 利多卡因对强心苷引起的室速 室颤等室性心律失常有效阿托品中毒时传导阻滞 窦缓可用阿托品地高辛抗体地高辛特异性抗体片段对地高辛有极高的亲和力 能迅速中和地高辛 使后者脱离Na K ATP酶而迅速解毒 静注20分钟见效 每80mg能拮抗1mg地高辛 给药方法 经典给药方法 分为两步第一步 在短期内给予足量以达全效量 即 洋地黄化 第二步 逐日给予维持量以补充每日消除的剂量 此种给药方式可根据病情分为速给法和缓给法 每日维持量为达治疗目的 减少毒性反应 对病情不急者 按一级消除动力学的规律 每日给予维持量 经4 5个t1 2 能使血药浓度达到稳态而发挥疗效 以地高辛为例 其t1 2为33 36小时 如每日给维持量0 25mg 经过6 7天 血药浓度达到稳态而获疗效 非强心苷类正性肌力药 受体激动药多巴酚丁胺dobutamine磷酸二酯酶抑制药氨力农amrinone 米力农milrinone 受体激动药多巴酚丁胺 抗CHF作用 激动 1受体 心脏排出量 激动 2受体 血管扩张 心脏后负荷 应用仅用于伴有心率 传导阻滞及强心苷无效者缺点 CHF时 1受体向下调节 药物反应常不佳 易引起心率 耗氧 而对CHF不利 磷酸二酯酶抑制药氨力农amrinone和米力农milrinone 作用 1 增强心肌收缩力 2 扩张血管 作用机制 抑制磷酸二酯酶 使cAMP含量 引起心脏血管的双重作用 应用 主要用于重症和耐常规治疗的CHF临床研究表明 短期内应用可获得一定的疗效 长期应用时不良反应多 甚至缩短生存时间 不良反应 发生率高 有消化道反应 心律失常 血压 等 罕见皮肤干燥 泪腺分泌障碍 约15 患者发生血小板减少症 为剂量依赖性的 易致死亡 利尿药 常用药物 氢氯噻嗪 呋塞米 布美他尼 螺内酯等 利尿药应用目的 控制心衰患者液体潴留排Na 水 循环血容量 回心血容量 舒张末期容量和压力 即减轻了心脏的前负荷 缓解CHF时的血管紧张性排Na 血管壁细胞内Na Na Ca2 交换 血管平滑肌细胞内Ca2 血管扩张 后负荷 心脏射血充分应根据病情合理选用利尿药避免滥用 以免造成电解质紊乱和酸碱平衡失调 扩血管药 常用药物 硝基扩血管药 硝普钠 硝酸甘油 扩静脉为主 直接扩血管药 肼屈嗪 扩小动脉为主 受体阻断药 哌唑嗪 动 静脉均扩张扩血管药抗CHF基础 扩张A V血管 心脏前后负荷 扩张冠脉血管 部分药物 改善心脏供血 血管紧张素转化酶抑制剂Angiotensin ConvertingEnzymeInhibitors ACEI 和血管紧张素II受体阻滞药Angiotensin IIreceptorInhibitors常用药物 卡托普利 依那普利氯沙坦 伊白沙坦 ACEI的抗CHF作用 AngII 血管扩张 心脏前后负荷 对抗AngII引起的代偿性心肌肥厚和心室重构 改善并恢复心脏的几何形状 降低心衰时交感神经活性而改善血流动力学 直 间接使代偿反应减退 ACEI降低冠状动脉阻力 改善冠脉循环 AngII也可使冠脉血管收缩 减轻水钠潴留应用 因可以改善CHF症状 降低死亡率和并发症而广泛应用 受体阻断药 药物卡维地洛 拉贝洛尔 比索洛尔 美托洛尔等治疗CHF的机制 受体阻断药可以拮抗过高的交感神经效应 如使心率 心肌供血 耗氧 受体阻断药可以上调 受体 使心脏对正性肌力药的作用敏感 受体阻断药减少肾素分泌 使RAAS抑制应用主要用于常规治疗无效的CH