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安全管理学第十一章事故调查与处理 2020 2 9 安全管理学 2 目录 2020 2 9 安全管理学 3 2020 2 9 安全管理学 4 11 1调查的准备 11 1 1准备工作 平时和调查前的准备工作 现场的准备工作 调查人员应根据现场调查工作的需要学习有关的知识及现场勘察和物证鉴定的新方法和新成果 此外 还要努力提高绘图 照相 录像等专业技能 配备必要的勘察工具 防护用品 车辆和通信联络工具也要保证处于完好状态 1 事故调查组 2 现场询问 3 勘察器材 4 排除险情 2020 2 9 安全管理学 5 1 事故调查组 11 1事故调查组的组成 返回 2020 2 9 安全管理学 6 2 现场询问 可能的事故初始事件 事故源 事故发生 发展的过程 现场有什么危险情况 如高压电源线落地 泄漏可燃气体 建筑物有倒塌危险等 索取建筑物原来的图纸 设备目录 说明书等 了解事故现场保护情况 事故时的气象情况 返回 2020 2 9 安全管理学 7 3 勘察器材常用的有勘察箱 照相器材 绘图器材 清理工具 提取痕迹物证的仪器和工具 检验仪器等 4 排除险情排除事故现场中潜在的可能对调查人员造成人身危害的险情 保证现场勘察安全 顺利地进行 返回 2020 2 9 安全管理学 8 2 11 1 2调查原则 1 事故是可以调查清楚的 这是调查事故最基本的原则 事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长 另一方面不应与事故有直接厉害关系 调查事故应实事求是 以客观事实为根据 4 3 坚持做到 四不放过 的原则 2020 2 9 安全管理学 9 11 1 3现场调查项目 现场调查项目 1 现场处理 2 收集物证 3 现场记录 4 绘制事故图 5 证人取证 6 现场取证 2020 2 9 安全管理学 10 在事故调查分析没有形成结论以前 要注意保护事故现场 不得破坏与事故有关的物体 痕迹 状态等 当进入现场或作模拟试验需要移动现场某些物体时 必须做好现场标志 同时要采用照相或摄像 将可能被清除或践踏的痕迹记录下来 以保证现场勘察调查能获得完整的事故信息内容 1 现场处理 2 收集物证 对损坏的物体 部件 碎片 残留物 致害物的位置等 均应贴上标签 注名时间 地点 管理者 所有物体应保持原样 不准冲洗擦拭 对健康有害的物品 应采取不损坏原始证据的安全保护措施 返回 2020 2 9 安全管理学 11 应做好以下方面的拍照 方位拍照 要能反映事故现场在周围环境中的位置 全面拍照 要能反映事故现场各部分之间的联系 中心拍照 反映事故现场中心情况 细目拍照 解释事故直接原因的痕迹物 致害物等 人体拍照 反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位 3 现场记录 4 绘制事故图 根据事故类别和规模以及调查工作的需要 绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图 返回 2020 2 9 安全管理学 12 尽快搜集证人口述材料 然后对人证材料的真实性考证 听取单位领导和群众意见 5 证人取证 6 现场取证 与事故鉴别 记录有关的材料 事故发生的有关事实材料 返回 2020 2 9 安全管理学 13 11 2调查基本步骤 图11 2事故调查程序 2020 2 9 安全管理学 14 11 2 1事故现场处理 事故现场处理 1 危险分析 2 现场营救 3 二次危害 4 保护现场 2020 2 9 安全管理学 15 现场危险分析工作主要有观察现场全貌 分析是否有进一步危害产生的可能性及可能的控制措施 计划调查的实施过程 确定行动次序及考虑与有关人员合作 控制围观者及指挥志愿者等 1 危险分析 2 现场营救 最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地营救幸存者和保护财产 返回 2020 2 9 安全管理学 16 在现场危险分析的基础上 应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动 使二次事故造成的损失尽可能小 3 二次危害 4 保护现场 完成了抢险 抢救任务 保护了生命和财产之后 现场处理的主要工作就转移到了现场保护方面 这时事故调查人员将成为主角并应承担起主要的责任 返回 2020 2 9 安全管理学 17 11 2 2事故现场勘察事故现场勘察的目的主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节 过程以及造成的后果 通过对现场痕迹 物证的收集和检验分析 可以判明发生事故的主 客观原因 为正确处理事故提供客观依据 因而全面 细致地勘察现场是获取现场证据的关键 现场勘察的顺序和范围的确定现场勘察的顺序和范围应根据不同类型的事故现场来确定 因此 勘察人员到达现场后 首先要向事故当事人和目击者了解事故发生的情况和现场是否有变动 在勘察前 应巡视现场周围情况 对现场全貌有了概括的了解后 再确定现场勘察的范围和勘察的顺序 2020 2 9 安全管理学 18 事故现场勘察主要关注的四个方面的信息事故现场勘察工作是一种信息处理技术 由于其主要关注四个方面的信息 即人 People 部件 Part 位置 Position 和文件 Paper 简称为4P技术 勘察程序 勘察程序 1 准备阶段 2 勘察阶段 3 材料整理阶段 4 结论 1 环境勘察 2 初步勘察 3 细项勘察 4 专项勘察 2020 2 9 安全管理学 19 图11 3勘察程序流程图 2020 2 9 安全管理学 20 举例说明事故勘察的各阶段的勘查目的及主要勘查内容 1 环境勘察 环境勘察是调查人员在现场外围或周围对现场进行的巡视和视察 以便对整个现场获得一个总的概念 通过对现场环境进行勘察 可以发现 采取和判断痕迹及其它物证 核对与现场环境有关的陈述 在观察的基础上可以据此确定事故范围和勘察顺序 划定勘察范围 环境勘察并不是只 1 对事故现场周围环境的观察 它还包括 2 从外部向现场内部的观察 2020 2 9 安全管理学 21 1 对事故现场外部的观察 主要包括 道路及墙外有无可疑人出入 车的痕迹 现场周围的工业和民用烟囱的高度 与事故建筑物的距离 当时的风向 烟囱当时有无飞出火星现象 当时锅炉燃料及燃烧情况 建构筑物周围通过的电源线路是否发生混触现象 以判定是否有短路 漏电等引起燃爆事故的可能 建构筑物周围 地下的可燃性气体及易燃液体管道阀等情况 以判断有无泄漏的可能 与现场相通的管道中有无可燃性蒸汽 以判断可燃性液体是否混入污水 若发生雷击 应观察现场地形 现场最高物体与周围物体相对高度 可能的雷击点与事故范围之间的关系 2020 2 9 安全管理学 22 2 从周围向事故建构筑物观察 燃烧范围 建构筑物的哪一部分破坏最严重 建构筑物的倒塌方式和形式 建构筑物的门窗上方和其他部分的损害情况 建构筑物的门窗 阳台铁围栏变形情况 破碎玻璃散落方向 抛出物的分布等 环境勘察必须由现场勘察负责人率领所有参加实地勘察的人员 在现场周围进行巡视 观察的程序是先向外后向内 先看上后看下 先地面后地下 发现可疑痕迹与物证 及时拍照并可以将实物取下 2020 2 9 安全管理学 23 2 初步勘察 初步勘察又称静态勘察 是指在不触动现场物体和不变物体原来位置的情况下所进行的一种勘察 初步勘察的目的是核定环境勘察的初步结论 结合当事人或有关人员提供事故前物体的位置 设备状况以及火源 热源 电源等情况进行印证性勘验 查清事故蔓延路线 确定事故发生部位 现场有无纵火痕迹 如门窗破坏 物品移动情况等 不同方向 不同高度 不同位置的燃烧终止线 不同部位各种物质烧毁情况 同一物质不同方向的烧毁情况 倒塌的部位 方向和形成倒塌的原因 墙壁及设备烟熏火烤情况 烟迹位置及形状 金属 玻璃 陶瓷制品变形溶化和破坏情况 火源 热源的位置及状态 2020 2 9 安全管理学 24 3 细项勘察 细项勘察 又称动态勘察 是指初步勘察过程中所发现的痕迹与物证 在不破坏的原则下 可以逐个仔细翻转移动地进行勘验和收集 细项勘察要对各组成部分及一些痕迹和物证进行更深入全面的研究 容许重新布置 容许变动某些物体的位置和勘察过程中所必须的其他操作 详细观察和研究事故现场有关物体的表面颜色 烟痕 裂纹 燃烧余烬 测量 记录有关物体的位置 进行细目照相 录像 录音 测量距离 确定大小 采用各种仪器 技术手段发现和收集痕迹和物证 2020 2 9 安全管理学 25 细项勘察的主要内容 可燃物烧毁 烧损的状态 分析其受热或燃烧的方向 根据燃烧炭化程度或烧损程度 分析其燃烧蔓延的过程 建筑物和物品塌落的层次和方向 物质的熔痕和粘连物 建筑物结构和构件的耐火性能及其燃烧过程 烟熏痕迹 堆积物的层次 厚度 被烧后残留物的形态 悬挂物掉落的位置和形态 不燃物质的被损坏及被烧情况 爆炸抛射物 破碎的玻璃等 搜集现场残存的发火物 引火物 发热体的残体 人员烧死 烧伤情况 死者姿态 判断伤者遇难前行动情况 2020 2 9 安全管理学 26 火灾爆炸事故勘察过程中 常用的细项勘察方法 观察法 比较法 调查人员在勘察中对整个现场及每一物件的外观 残留特征 组成 颜色等进行仔细地观察 了解 获取感性认识 在感性认识的基础上再形成理性认识 比较是根据一定的标准 把彼此有某种联系的事物加以对照 经过分析 判断 然后得出结论 2020 2 9 安全管理学 27 剖面勘察 逐层勘察 在火灾 爆炸事故勘察时 在拟定的起火部位处 将地面上的燃烧残留物和灰烬分开一个剖面 并在建立这个剖面时不要破坏原堆积物的层次 比较各点每层的堆落物体和燃烧状况 分析火势发展蔓延的情况 对事故现场上燃烧残留物的堆积层由上到下逐层剥离 观察每一层物体的烧损程度和烧毁状态 2020 2 9 安全管理学 28 全面挖掘 根据事故现场具体情形可分别采取围攻挖掘 分段挖掘或一面推进的方式 不管哪种挖掘形式 都要采用层层剥离的方法 2020 2 9 安全管理学 29 4 专项勘察 这是对火灾与爆炸事故现场找到的发火物 物质等具体对象的勘察 根据它的性能 用途 使用和存放状态 变化特征等 分析因什么原因发生故障 或什么原因造成事故 各种引火物 如油丝 油瓶残体 根据物品特征分析它的来源 电气线路 检查有无短路点 过负荷现象 根据其特有的痕迹特征 分析短路和过负荷的原因 用电设备有无过热现象及内部故障 分析过热和故障的原因 机械设备 检查有无摩擦痕迹 造成摩擦的原因 反应容器 检查其内部物料性质及数量和工艺条件 储存容器 检查其泄漏原因及形成爆炸混合气体的条件 自燃物质的特性及自燃的条件 2020 2 9 安全管理学 30 5 勘察记录 事故现场勘察记录是分析和处理事故的重要依据 是具有法律效力的原始文书 记录主要由现场勘察笔录 现场照相和现场绘图等3部分组成 还可采用录像 录音等记录方式作为补充 勘察笔录 现场勘察笔录可分为绪论部分 叙事部分和结尾部分 现场照相 现场照相是收集物证的重要手段之一 其主要包括部件 环境 能帮助发现事故原因的物证等 证实和记录人员伤害和财产破坏的情况 现场绘图 现场绘图也是一种记录现场的重要手段 现场绘图与现场笔录 现场照相均有各自的特点即相辅相成且不能互相取代 2020 2 9 安全管理学 31 11 2 3保护证人与问询在事故调查中 证人的询问工作相当重要 大约50 的事故信息是由证人提供的 而事故信息中大约有50 能够起作用 另外50 的事故信息的效果则取决于调查者怎样评价分析和利用它们 1 注意问题 证人之间会强烈地互相影响 证人会强烈地受到新闻媒介的影响 不了解他所看到的事 不能以自己的知识 想法去解释的证人 容易改变他们掌握的事实去附合别人 证人会因为记不住 不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息 如一个人10年后才讲出他看到的事情 因为当时他认为没有价值 问询开始的时间越晚 细节会越少 问询开始的时间越晚 内容越可能改变 最好画出草图 结合草图讲解其所闻所见 2020 2 9 安全管理学 32 2 确定证人证人的确定工作是人证保护与问询工作的第一步 因为没有证人的事故现场几乎没有 因而事故调查人员应尽快赶到现场 为确定目击者创造良好的机遇 在收集证据时首先要收集证人的信息如姓名 地址及电话号码等 以便与证人保持联系 在一些特殊情况下也可采用广告 电视 报纸等形式征集有关事故信息 获得证人的支持 2020 2 9 安全管理学 33 3 证词可信度由于证人背景的差异及其在该事件中所处的地位都可能产生证词可信度上的差异 而不同可信度的证词其重要性是有很大差异的 可信度最高的证人是那些与事故发生没有关联且可以根据其经验与水平做出准确判断者 一般称之为专家证人 2020 2 9 安全管理学 34 4 问询证人证人问询一般有审讯式和闻讯式两种方式 审讯式 调查者与证人之间是一种类似于警察与疑犯之间的对手关系 问询过程高度严谨 逻辑性强 且刨根问底 不放过任何细节 问询式 首先认为证人在大多数情况下没有义务为你描述事故 作证 主要依赖于自愿 因而应创造轻松的环境 感到你是需要他们帮助的朋友 这种方式花费时间较多但可使证人更愿意讲话 2020 2 9 安全管理学 35 11 2 4物证收集与保护物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作 前面提到的4P技术中3P 部件 Part 位置 Position 文件 Paper 属于物证的范畴 保护现场工作主要的一个目的也是保护物证 几乎每个物证在加以分析后都能用以确定其与事故的关系 而在有些情况下确认某物与事故无关也一样非常重要 数据记录装置是另一类物证 它是为满足事故调查的需要而事先设置的记录事故前后有关数据的仪器装置 其主要目的是在缺乏目击者和可调查的硬件 如已损坏 的条件下 保证调查者能准确地找出事故的原因 遥测技术的应用也为数据记录分析开辟了新的道路 2020 2 9 安全管理学 36 11 2 5事故现场照相事故现场照相的主要目的是获取和固定证据 为事故分析和处理提供可视性证据 1 现场照相的内容 现场照相的内容 现场方位照相 现场概貌照相 现场重点部位照相 现场细目照相 2020 2 9 安全管理学 37 2 现场照相的步骤 酝酿阶段 提炼阶段 选择题材阶段 现场照片布局结构的确定阶段 制订出大体的拍照计划 使现场拍照有条不紊地进行 2020 2 9 安全管理学 38 3 现场照相的方法 现场照相方法 2020 2 9 安全管理学 39 11 2 6事故现场图与表格 1 现场图的种类 现场图的种类 现场位置图 现场全貌图 现场中心图 专项图 2020 2 9 安全管理学 40 2 现场绘图的重点 图中应标明方向 现场绘图的重点 图中应标明天气 高度 距离 时间及绘制者等有关信息 图中应标明主要残骸及关键物证的位置 图中应标明受伤害者的原始存息地 图中应标明关键的照片拍摄的位置和距离 2020 2 9 安全管理学 41 3 数据表格 数据表格 表格也是一种特殊形式的现场绘图 包含的主要信息包括统计数据和测量数据 这类数据以表格的形式加以记录 既便于取用 又便于比较 对调查者也有很大的帮助 2020 2 9 安全管理学 42 11 2 7调查的方法 1 故障树分析方法 2 故障类型和影响分析方法 3 变更分析方法 调查的方法 2020 2 9 安全管理学 43 故障树分析方法的步骤 熟悉系统 绘制工艺流程图或布置图 分析相关的事故案例 从而设想可能发生的事故 定顶上事件 确定目标值 调查原因事件 调查与事故有关的所有原因事件和各种因素 画出事故树图 分析 按事故树结构进行简化 确定各基本事件的结构重要度 确定事故发生的概率 确定所有基本事件发生的概率 标在事故树上 并进而求出顶上事件发生的概率 返回 2020 2 9 安全管理学 44 故障类型和影响分析方法的步骤 明确分析的对象及范围 并分析系统的功能 特性及运行条件 按照功能划分为若干子系统 找出各个子系统的功能 结构与动作上的相互关系 收集有关资料 确定分析的基本要求 逐个分析易发生故障的零部件 关键部分要深入的分析 次要部分可简捷 要有可靠的检测方法和处理措施 详细说明要分析的系统 分析故障类型及影响 通过对系统功能框图所列全部项目进行分析 判明系统中所有实际可能出现的故障类型 为使所有的故障类型不会产生遗漏 应按照故障类型及影响分析表逐项填写 返回 2020 2 9 安全管理学 45 变更分析方法的步骤 确定问题 即发生了什么 相关标准 规范的确立 辨明发生什么变更 变更的位置以及对变更的描述 即发生什么变更生的变更 什么时间发生的以及变更的程度如何 影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述 辨明变更的特点 特征及具体情况 对发生变更的可能原因作一详细的列表 从中选择最可能的变更原因 找出相关变更带来的危险因素的防范措施 返回 2020 2 9 安全管理学 46 11 3事故分析与验证 事故分析是根据事故调查所取得的证据 进行事故的原因分析和责任分析 事故的原因分析 事故的责任分析 直接原因 间接原因 主要原因 直接责任者 领导责任者 主要责任者 2020 2 9 安全管理学 47 11 3 1现场分析 1 基本任务 2 基本原则 分析事故性质 决定如何开展下一步工作 分析事故原因包括确定事故的直接原因和间接原因 分析与事故发生有关的其它情况 必须把现场勘察中收集的材料作为分析的基础 同时 在分析前应对已收集材料甄别真伪 既要以同类现场的一般规律作指导 又要从个别案件实际出发 充分发扬民主 综合各方面的意见 得出科学的结论 2020 2 9 安全管理学 48 3 基本步骤 4 基本方法 汇集材料 个别分析 综合分析 比较 综合 假设 推理 2020 2 9 安全管理学 49 11 3 2事后深入分析 综合分析法 个别案例技术分析法 系统安全分析法 分析方法 2020 2 9 安全管理学 50 1 综合分析法 返回 2020 2 9 安全管理学 51 2 个别案例技术分析法 个别案例技术分析法 根据基本技术原理进行分析 以基本计算进行分析 从中毒机理进行分析 以责任分析法进行分析 返回 2020 2 9 安全管理学 52 3 系统安全分析方法 系统安全分析方法 故障树分析 FTA 事件树分析 ETA 变化分析 返回 2020 2 9 安全管理学 53 11 3 3事故技术分析 事故技术分析 事故原因分析 事故统计分析 事故损失分析 2020 2 9 安全管理学 54 1 事故原因分析 受伤部位 受伤性质等 在国家标准 企业职工伤亡事故调查分析规则 中有规定 在企业职工伤亡事故调查分析中有规定 返回 2020 2 9 安全管理学 55 2 事故统计分析 返回 2020 2 9 安全管理学 56 3 事故损失分析 事故损失分析 伤亡事故经济损失计算方法 经济损失的评价指标与经济损失程度分级 事故伤害损失工作日标准 返回 2020 2 9 安全管理学 57 11 4事故处理与调查报告 11 4 1事故处理伤亡事故发生后应按照 四不放过 的原则进行调查处理 对于事故责任者的处理 应坚持思想教育从严 行政处理从宽的原则 但是对于情节特别恶劣 后果特别严重及构成犯罪的责任者 要坚决依法惩处 重大事故 较大事故 一般事故 负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复 特别重大事故 30日内做出批复 特殊情况下 批复时间可以适当延长 但延长的时间最长不超过30日 1 事故批复及其执行 2020 2 9 安全管理学 58 在事故处理过程中 无论事故大小都要查清责任 严肃处理 并注意区分责任事故 非责任事故和破坏事故 2 结案类型 3 事故责任 对于责任事故 应区分事故的直接责任者 领导责任者和主要责任者 其行为与事故的发生有直接因果关系的 为直接责