《机械通气基础》PPT课件.ppt

机械通气 1 呼吸频率 30 35次 分 或55mmHg3 COPD PO270 80mmHg 使用呼吸机的指征 呼吸机与病人的连接 1 经口气管插管优点 插管迅速可以使用较粗的插管缺点 病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底 2 经鼻气管插管优点 耐受比经口插管好缺点 插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞 3 气管切开优点 耐受好 吸痰容易彻底 不易堵塞 可长期使用 缺点 经过一次手术 呼吸机基础知识 名词解释 潮气量Tidalvolume VT 每次呼吸时吸入或呼出的气量 似潮汐的涨落 称为潮气量 在平静呼吸时 潮气量为400 600ml 一般以500ml计算 运动时潮气量将增大 每分通气量Minuteventilationvolume 是指每分钟进或出肺的气体总量 等于呼吸频率乘以潮气量 肺活量Vitalcapacity VC 最大吸气后 从肺内所能呼出的最大气量称为肺活量 肺活量是潮气量 补吸气量和补呼气三者之和 正常成人男性平均为3500ml 女性为2500ml VC反映了肺一次通气的最大能力 是最常用的肺通气机能的指标之一 呼气末正压 PEEP 呼气末气道内的正压值 残气量Residualvolume RV 最大呼气末尚存留于肺中不能再呼出的气量为残气量 此气量只能用间接方法测量 正常成人约为1000 1500ml 肺气肿等病人残气量增加 吸气峰压peakinspiratorypressure PIP 呼吸机送气过程中的最高压力 平台压力plateaupressue Ppl 平台压力是指吸气末屏气0 5秒 吸气和呼气阀关闭 气流为零 时的气道压力 与肺泡峰值压力较为接近 压力控制通气时 如吸气最后0 5秒的气流流速为零 则预设压力即为平台压力 平均气道压meanairwaypressure MAP 是指整个呼吸周期的平均气道压力 在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关 直接受吸气时间影响 计算方法是求一定时间间隔内压力曲线下面积的积分 触发trigger 触发是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能 是呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程 触发方式 压力触发pressuretrigger和流量触发flowtrigger 压力触发通过压力传感器工作 将负压转换为电子信号并在适当的信号强度下打开吸气阀 流量触发则是通过流量传感器 当流量达到或吸气阀和呼气阀两端的流量差达到一定的流量当量 ml min 时呼吸机启动一次呼吸支持 触发灵敏度triggersensitivity就是指压力下降或流量达到或流量差达到的临界值 每达到或超过一次该值 呼吸机就会进行一次呼吸支持 根据呼吸机类型的不同 压力触发灵敏度可以人工设定 也可以是固定的 通常设定在呼气末压力以下2cmH2O左右 流量触发灵敏度可在1 15升 分之间选择 通常使用的设定范围是3 5升 分 呼吸 或通气 方式breathtype 是指机械通气时病人获得的强制通气还是自主呼吸 强制通气 呼吸 mandatorybreathtype是呼吸机以固定参数 容量 流速或压力 时间 送气 病人最多只能启动呼吸机送气 但无法控制或仅能影响得到的气体量 可分为压力型强制通气 定压型 固定压力和时间 和容量型强制通气 定容型 固定容量和流速 自主呼吸方式spontaneoustype是压力型呼吸方式 呼吸方式是通过模式 modes orbreathpatterns 来实现的 通气模式 控制通气模式controlledventilation 此模式不管病人本身自主呼吸如何 呼吸机通过一定的机制 有规律 强制性为病人通气 完全替代病人的自主呼吸 病人无法自行切换 无需设置吸气触发灵敏度 其呼吸频率的快慢 只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定 通气模式 辅助通气模式assistedventilation 呼吸机送气是强制性的 但需要病人吸气触发 也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的 不受其他任何机械因素的影响 病人必须有自主呼吸 否则呼吸机无法送气 由于病人的自主呼吸往往是不稳定的 因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化 需要设置吸气触发灵敏度 但不需要设置呼吸频率 通气模式 辅助 控制通气模式assist controlventilation A C 目前大多数呼吸机上都是A C模式 而不再有单纯的控制或辅助通气模式 A C模式结合了控制和辅助通气的特点 需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率 当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气 低于设置频率时即为控制通气 呼吸机设置频率是病人通气的最低保障 这三种模式都是强制通气方式 通气模式 从严格意义上来讲 所谓压力控制通气 pressurecontrolventilation PCV 是指通气方式为定压型的控制通气模式 容量控制通气 volumecontrolventilation VCV 是指通气方式为定容型的控制通气模式 但在临床应用中 PCV和VCV实际上分别指定压型和定容型的A C模式 通气模式 VCV的特点是 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何 潮气量保持恒定 但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时 吸气峰压也升高 不管病人呼吸能力如何 吸气峰流速保持恒定 根据临床需要可以选择流速波型 包括方波 减速波 正弦波等 但在病人呼吸需求增加时 可能会造成病人与呼吸机的不同步 VCV的吸气时间取决于吸气流速 流速波型和潮气量 通气模式 PCV的特点是 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何 气道压力恒定 而潮气量是不恒定的 影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性 气道阻力和压力设定 吸气流速是可以变化的 流速的大小主要取决于设定压力 气道阻力和呼吸系统的顺应性 病人需求增加时 呼吸机会增加输送的流速和潮气量 因此可以改善病人与呼吸机的同步性 PCV的流速波型始终为减速波 吸气时间可在呼吸机上设定 通气模式 间歇指令通气intermittentmandatoryventilation IMV 是指呼吸机以预设的频率进行强制通气 在两次强制之间允许病人进行自主呼吸 同步间歇指令通气synchronousintermittentmandatoryventilation SIMV 是在IMV的基础上对呼吸输送方式进行了改进 即呼吸机仍以预设的频率进行正压通气 但强制通气与病人的吸气用力同步 在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸 通气模式 压力支持通气pressuresupportventilation PSV 压力支持通气是一种压力 目标 pressuretargeted 或压力 限制 pressure limited 性通气模式 每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持 对于病人的每次呼吸 压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的 由病人启动并由病人来结束的通气支持 因此 压力支持通气是一种自主呼吸方式 吸气时 气道压升高到预设水平 即压力支持水平 压力支持一直维持到呼吸机确认病人的吸气用力结束或发现病人的呼气需要 以吸气流量的减少为依据 通气模式 反比通气inverserationventilation IRV 是指呼吸机预设的吸气时间大于呼气时间 通气模式 持续气道正压continuouspositiveairwaypressure CPAP 当病人自主呼吸时 在气道开口处施加固定的正压 使气道内在整个呼吸周期 包括呼气末 都维持正压 CPAP能增加功能残气量 增加肺泡内压 改善通气 血流比例失调 改善氧合 但对心血管系统有抑制作用 降低血压和心输出量 在CPAP模式下 呼吸机没有提供通气辅助 通气模式 双相气道正压Biphasicpositiveairwaypressure BIPAP 即PB840呼吸机上的BILEVEL 是指在自主呼吸时 交替给予两种不同水平的气道正压 病人的基本通气模式是CPAP 但CPAP的水平不是恒定的 而是交替在高压力水平 PEEPhigh 和低压力水平 PEEPlow 之间定时切换 利用从PEEPhigh切换至PEEPlow时肺容积的变化提供通气辅助 BIPAP时可保留病人自主呼吸 但提供机械辅助较弱 通气模式 气道压力释放通气airwaypressurereleaseventilation APRV 与BIPAP类似 也是在病人自主呼吸时 交替给予两种不同水平的气道正压 病人的基本通气模式是CPAP 但PEEPlow的持续时间很短 病人的通气辅助是通过PEEPhigh的短暂释放实现的 APRV可以看成是反比通气的一种特殊情况 间断降低而不是增加气道压力和肺容量 对已有肺损伤的病人有一定的保护作用 通气模式 双重控制模式Dualcontrolmodes 是指让呼吸机建立自动反馈功能 在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下 对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量 从而使通气支持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要 双重模式具有以下特点 保留定压和定容通气的优点 同时避免其缺点 能按照肺功能的监测指标自动设置和调整呼吸机参数 便于限制过高的肺泡压和过大的潮气量 改善人 机协调性 能以最低的气道压来满足适当的潮气量 有利于预防机械通气并发症 双重模式可分为两类 一是对每次呼吸均进行双重控制 二是通过连续多次呼吸进行双重控制 通气模式 闭环通气Closedloopventilation 是指呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程 获取病人的通气需要和各相关资料 自动监测各项指标 分析监测结果并及时自动地调整呼吸机参数 通气模式 压力调节容量控制通气pressureregulatedvolumecontrolventilation PRVCV 实际是一种压力控制通气 呼吸机连续测定病人的顺应性 根据预设潮气量自动调整压力水平以保证潮气量 通气模式 容量支持通气volumesupportventilation VSV 以压力支持通气为实现方式 呼吸机连续测定病人的顺应性 根据预设潮气量自动调节压力支持的水平以保证潮气量 通气模式 成比例辅助通气proportionalassistventilation PAV 是一种比较新的通气模式 用于无呼吸中枢功能障碍的自主呼吸病人的吸气辅助 使用PAV时 呼吸机产生与病人用力成比例的压力 病人用力越大 呼吸机产生的压力就越大 呼吸机简单地放大病人的用力而没有强加任何容量或压力目标 PAV的目的是让病人舒适地获得由自己任意支配的呼吸形式和通气水平 让呼吸机配合病人而不是让病人去适应呼吸机 通气模式 强制每分通气mandatoryminuteventilation MMV 呼吸机以预设的每分通气量送气 存在自主呼吸时 呼吸机仅补充不足的通气量 MMV可保证病人每分钟通气量不低于预设水平 但呼吸浅快的病人可能会发生有效通气量不足 通气模式 液体通气liquidventilation LV 经气管先适量注入一种对氧和二氧化碳高度可溶和低表面张力的液体 全氟碳类化合物 然后进行常规通气 LV可显著增加动脉血氧分压 降低二氧化碳分压 增加肺顺应性 但目前仍未能在临床上正式应用 通气模式 呼气末正压positiveend expiratorypressure PEEP 是指人为地使病人气道压和肺泡内压在呼气末保持高于大气压的水平 应用PEEP的主要目的是增加肺容积 提高平均气道压力 改善氧合 其缺点是可导致内压升高 静脉回流减少 左心前负荷降低 允许性高碳酸血症 permissivehypercapnia PHC 允许性高碳酸血症Perissivehypercapnia PHC 为防止发生气压伤 采用小潮气量通气 使分钟通气量减少 允许动脉血二氧化碳分压有所升高 此时所引起的高碳酸血症称为允许性高碳酸血症 一般认为采用允许性高碳酸血症时 pH 7 20是可以接受的 PCO2升高的速度应该缓慢 10mmHg h 以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人 是不得已而为之的办法 呼吸机的参数设置 呼吸机的潮气量的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题 容量控制通气时 潮气量设置的目标是保证足够的通气 并使患者较为舒适 成人潮气量一般为5 15ml kg 8 12ml kg是最常用的范围 潮气量大小的设定应考虑以下因素 胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的 潮气量设置过程中 为防止发生气压伤 一般要求气道平台压力不超过30 35cmH2O 吸气压力的设置 压力控制呼吸时 吸气压力水平决定潮气量的大小 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平 应尽可能保持低水平 开始可设定在20cmH2O左右 压力支持水平一般设置在10 20cmH2O 根据患者情况 逐渐调整压力水平 当减至5 6cmH2O时 可以考虑停用压力支持 最小压力支持水平 克服气道阻力的压力支持 通气频率的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式 潮气量的大小 动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素 对于成人 机械通气频率可设置到8 20次 分 对于急慢性限制性通气功能障碍患者 应设定较高的机械通气频率 20次 分或更高 机械通气15 30分钟后 应根据动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 进一部调整机械通气频率 另外 机械通气频率的设置不宜过快 以避免肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压 一旦产生内源性呼气末正压 将影响肺通气 血流 增加患者呼吸功 并使气压伤的危险性增加 吸气流速的设置在定容型控制呼吸时 一般设定在30 60L min高流速 可减少吸气功 使患者感觉舒服 减少内源性PEEP 但是增加吸气峰压 低流速 可减少吸气峰压 减少气压伤的危险 但是减少呼气时间 可能导致残存气体增加 患者不舒服 吸呼比的设置机械通气时 呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平等因素 1 存在自主呼吸的病人 呼吸机辅助呼吸时 呼吸机送气应与病人吸气相配合 以保证两者同步 一般吸气需要0 8 1 2秒 吸呼比为1 2 1 1 5 2 有阻塞性通气功能障碍 可选择1 2 2 5 3 有限制性通气功能障碍 多选择1 1 1 5 4 必要时 可应用反比通气1 2 1 呼吸机气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择 常见的气流模式有减速气流 加速气流 方波气流和正弦波气流 气流模式的选择只适用于容量控制通气模式 压力控制通气时 呼吸机均提供减速气流 使气道压力迅速达到设定的压力水平 容量控制通气中 有关气流模式比较的研究较少 从现有资料来看 当潮气量和吸气时间 呼吸时间一致的情况下 不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的 当然 容量控制通气时 习惯将气流模式设定在方波气流上 不同气流模式对患者的影响 应进一步深人研究和观察 呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时 呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平 呼气末正压水平 平均气道压力和患者血流动力学状态 由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤 一般要求吸人氧浓度低于50 60 但是 在吸人氧浓度的选择上 不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用 还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用 对于氧合严重障碍的患者 应在充分镇静肌松 采用适当水平呼气末正压的前提下 设置吸人氧浓度 使动脉氧饱和度 88 90 报警 气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目 多数呼吸机有气道压力报警 提示气道有无堵塞或漏气 气源压力报警 潮气量 通气量 呼吸次数等报警 报警界限的设置 正常人一般气道峰压为20 25cmH2O左右高界设在峰压加20cmH2O 低界设在峰压减10cmH2O 报警界限 每分通气量的报警的上 下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20 30 左右 气道压力报警上限为气道峰压之上5 10cm左右 出现报警怎么办 很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因 呼吸机不工作气源报警气道压力报警病人窒息报警氧浓度报警每分钟通气量报警湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理 原因处理方法氧气管 压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器 气源报警怎么办 连接好接口更换呼吸机 原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器 积水瓶 接头气道漏气气囊漏气 气囊破裂胸腔导管漏气 低压报警怎么办 重新连接好气管插管 呼吸机管路 更换气管插管 气道问题气道内分泌物潴留 长时间未吸痰 气管套管的位置改变气管痉挛 呼吸机问题气路进水 湿化罐水过高 呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚管道打折 充分湿化 及时正确吸痰 加强翻身 叩背 行体位引流 应用祛痰剂 配合物理疗法 高压报警怎么办 原因处理方法 在辅助方式机械通气时病人无力触发 潮气量过低 呼吸频率过慢 呼吸管道漏气或连接处脱开 根据病人情况可考虑更换通气方式 连接好管道 原因处理方法 病人窒息报警怎么办 氧电池耗尽空氧混合器不准管道漏气 更换更换空氧混合器检查管路 原因处理方法 氧浓度报警怎么办 每分通气量报警怎么办高限报警低限报警下调TV上调TV下调呼吸频率上调呼吸频率抑制自主呼吸检查气囊 管道是否漏气 原因处理方法水耗干加水体温过高降温温度传感器障碍修理传感