学龄前儿童家庭膳食调查表.doc

学龄前儿童家庭膳食调查表用户名： 简介： 先生/女士，您好！ 我们是纽崔莱营养专家，为调查本地学龄前儿童营养及身体发育情况做下列调查，谢谢您的配合！奖品：参与人员均可以获得中国专业营养师为您的孩子量身定做的健康档案，定期为您的孩子做健康查体及营养指导！1.您孩子的性别 * A：男 B：女 2.您的年龄 * A：20-25岁 B：26-32岁 C：33-40岁 D：40岁以上 3.您家孩子的年龄 * A：0-2岁 B：2-7岁 C：7-12岁 D：12岁以上 4.您家庭（您和您爱人）的月收入平均是多少？ * A：2500元以下 B：2500-5000元 C：5000-10000元 D;10000元以上 5.请问在您的家庭中谁的营养健康状况最受您的关注？ * A：自已 B：孩子 C：父母 D：爱人 6.请问您对您以及家人目前的饮食营养结构状况满意吗？ * A：满意 B：一般 C：不满意 7.如果不满意，请问您会选择采取以下哪种方式进行解决？ * A：上网查阅相关的资料 B：购买相关的书籍 C：请教亲朋好友或其他有经验人士 D：请教相关的专家 E：其它 8.请问您选择保健营养膳食是通过什么方式？ * A：医院营养部门 B：保健、体检中心 C：营养膳食咨询公司 D：购买营养书籍自己配餐 9.请问您会选择专业的营养膳食公司进行咨询吗？ * A：会 B：不会 C：视情况而定 10.在进行本次调查之前，请问您听说过（或进行过）膳食营养咨询服务吗？ * A：听说过 B：没有听说过 11.请问您觉得膳食营养咨询的重要性如何？ * A：非常重要 B：重要 C：一般 D：无具体概念 12.请问您希望得到对于您孩子具体哪些方面的膳食营养咨询服务？ * A：日常饮食保健 B：疾病预防及诊治 C：食欲教育 D：其它 13.请问您比较看重膳食营养咨询服务的哪些方面？ * A：指导的科学与权威 B：指导的效果 C：咨询的价格 D：服务态度（包括长期售后跟进服务） E：公司知名度、品牌 F：其它 14.请问您孩子在什么情况下您会想要进行营养膳食咨询服务？ * A：身体不适 B、疾病（厌食、挑食、偏食） C、对健康生活的追求 D、广告宣传的引导 E、亲朋好友的推介 15.请问您觉得专门的营养膳食咨询服务收取的合理价格为每月多少钱： * A、50元以下 B、50元-100元 C、100元-200元 D、200元以上 16.孩子营养健康管理方面您关注哪些方面？ * A：营养启蒙 B：智能配餐 C：食欲教育 D：健康管理 E：其它 17.下面几个板块您最希望提供哪一项服务？ *说明：其他：请自行填写 A：营养启蒙 B：智能配餐 C：食欲教育 D：双语教育 E：营养查询、分析 F：菜肴制作 G：其它 18.如果有一款服务可以实现营养启蒙、智能配餐、双语教学、营养查询分析、菜肴制作、食欲教育，您会购买吗？ * A：会 B：不会 19.这样一款服务，您接受的价格模式是怎么样的呢？ * A：一次性购买，终身免费服务 B：按年或按月收取费用 C：都可以接受 20.你能接受的一次性消费，终身免费服务的价格范围是多少呢？ * A：一次性消费：500元以下 B：一次性消费：500-999元 C：一次性消费：1000元以上 21.按年或者按月收取，您能接受的价格范围是多少呢？ * A：每年100元以下 B：每年100-200元 C：每年200元以上 D：每月10元 E：每月10-20元 F：每月20-50元 J：每月50元以上 22、